中医内科学_刘刚_第22章痢疾

痢疾Dysentery温州市中医院呼吸科刘刚【目的要求】•1.了解痢疾的概念、传染性和流行情况。•2.熟悉痢疾的病因、病机。•3.熟悉痢疾的诊断和鉴别诊断。辨证要点。•4.掌握痢疾的各证型之辨证论治和疫毒痢的救治措施。•5.了解痢疾的预防和转归。【概念】•痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。•痢疾，古代有称之为“肠澼”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。【医论】•《内经》称本病为“肠澼”，对其病因、症状、预后等方面有原则性的论述，指出感受外邪和饮食不节两个致病的重要环节，并从症状、脉象表现判断痢疾的预后。《伤寒论》、《金匮要略》•对痢疾进行了初步的分类，如赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。《备急千金要方》•称本病为“滞下”。•宋代《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。《丹溪心法》•进一步阐明痢疾的流行性、传染性，“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。【范围】•西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎、某些食物中毒或药物中毒等。革蓝氏阴性细菌革蓝氏阴性细菌细菌性痢疾（Bacillarydysentery）•细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，以急性发热等全身中毒症状与腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现。病原体及流行病学：•病原体为痢疾杆菌，革兰氏染色阴性。•传染源主要是急、慢性病人及带菌者。•急性期患者排菌量大，容易传染。•慢性患者易被漏诊，为流行期间重要传染源。慢性病人及带菌者，排菌量不多，但排菌时间长，故对本病传播起重要作用。传播途径及易感人群•痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出，借带菌的食物、饮水等经口而感染。•特别是污染粪便的脏手与苍蝇对病菌的传递起着一定的作用，人群有普遍的易感性，儿童感染菌痢的机会较成人为多，故发病率也较高。现代医学病理：•毒素经肠壁吸收进入血液循环，引起全身中毒症状；•毒素作用于中枢神经系统，可出现高热、脑水肿等症状；•毒素经肠粘膜排出，引起结肠过敏和粘膜损害，有利于痢疾杆菌的生长繁殖，造成结肠粘膜弥漫性炎症，排出脓血粘液样便。毒素•使植物神经功能紊乱，肠蠕动失调以致阵发性肠蠕动增强和痉挛而产生腹痛、腹泻；•炎症刺激直肠肛门扩约肌而产生便意，出现里急后重。病变主要在大肠•以直肠和乙状结肠最为显著。•急性期结肠粘膜充血、水肿，有大量粘液及纤维蛋白渗出，形成假膜，继而粘膜坏死脱落，形成弥漫性浅表溃疡和小出血点。•慢性期主要为粘膜溃疡扩大，边缘上皮细胞增生及粘膜下层纤维组织增生，致使肠壁增厚。•中毒型菌痢的肠道病理改变轻微，而以大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血、水肿为显著。中毒型痢疾•发病原理一般认为与细菌的型别和数量无明显关系，主要是机体对细菌毒素产生强烈过敏反应，引起全身毛细血管痉挛以致微循环障碍，组织缺氧和继发酸中毒而出现神经系统症状：惊厥、昏迷、呼吸衰竭和休克。【证候特征】•痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。•一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日的10－20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。流行特征•常为同一地区多人发病也有呈散在发病者。•其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。临床症状•由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。•轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻。•重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。病程•还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。【病因病机】•一、病因•1.外感时邪疫毒•2.饮食不节1.外感时邪疫毒•这是痢疾的主要病因之一•其一是感受湿热疫毒之邪。痢疾多发于夏秋之交，湿热疫毒之邪内侵人体，蕴于肠腑发病骤急，形成疫毒痢，是本病发生的重要因素。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气。1.外感时邪疫毒•这是痢疾的主要病因之一•其二是感受时行之邪。痢疾时行之邪，酿生湿热，湿热郁蒸，肠胃气机阻滞，发生湿热痢疾。•其三是因热贪凉，感受寒湿之邪。寒湿伤及肠胃，气血壅滞，发为寒湿痢。2.饮食不节•一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；•二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。•痢疾的发病多为内外合邪，还与个体的素质差异有关。二、病机•1.发病:饮食、湿热积滞肠腑，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。•2.病位:痢疾病位在大肠，与脾胃关系密切，并可涉及肝肾。3.病性:•急性期多实症，慢性期多本虚标实。•4.病势:•湿性粘滞、重浊、趋下，因而病势易于向下、向里，先入肠胃，久则损伤脾胃、肝肾。5.病机:•痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。肠腑气机阻滞，通降不利•因而产生腹痛、大便失常之症。•肠腑脂膜血络受损，化为赤白脓血下痢，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。6.病机转化:•痢疾病机的转化取决于人体的体质有阴阳盛衰的不同。•素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于肠中，遂为寒湿之痢。•素体阳盛者，湿热内蕴，食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。转化•再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过早，或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致迁延日久不愈，或时愈时发，反复不休，转为慢性；•或正虚邪留，虚实并见，寒热错杂；或正气疲惫，由脾及肾，使病情复杂而缠绵。痢疾病因病机示意图••腹痛•气腑里急•血气后重•阻不痢•时邪疫毒口入胃肠内蕴气血大肠传导滞通疾•饮食不节肠中壅滞功能失常气肠道•血脂膜下痢•凝血络赤白•滞受损脓血【诊断】•1.病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。•流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒从口而入。2.表现•起病急骤畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛。痛而欲便，便而不爽。•腹泻开始有稀溏粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“赤膜薄血”，后为赤红色胶冻样物，每日大便次数10一20次不等，甚则数十次，里急后重感显著，病程一般在2左右。疫毒痢•病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚末出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏，惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。3.实验室•粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。•必要时作x线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。【鉴别诊断】•与泄泻鉴别•共同点:•多发于于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多。区别:•1.病因病机•痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏结，脂膜血络受损。•泄泻为湿邪内停，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍。2.大便性状•痢疾大便次数虽多而量少，排出赤白脓血便，便而不爽•泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，甚则滑脱不禁，无赤白脓血便泻而不爽。3.里急后重•痢疾里急后重感明显，甚则滞涩难下。•泄泻无里急后重感。4.病位•痢疾病位在肠•泄泻病位在脾胃联系:•泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。•一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞着难治”。【辨证论治】•一、辨证要点•1.辨实痢、虚痢•初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。•腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。2.识寒痢、热痢•大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；•大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。二、治疗原则•热痢清之•寒痢温之•初痢实则通之•久痢虚则补之•寒热交错者清温并用•虚实夹杂者通涩兼施热痢、初痢——清通•初痢以实证、湿热证较为多见•湿热疫毒、饮食积滞•清肠、清热、解毒、化湿、燥湿——实证初痢的常用之法。气血凝滞，脂膜血络损伤－调气和血•刘河间指出:“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，•调气，是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；•和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。寒痢－温中理脾，痢虚－补之•中焦气虚，阳气不振，滑脱不禁，温补中焦，健运脾胃，固摄肠腑。•顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。痢疾之禁忌•忌过早补涩•忌峻下攻伐•忌分利小便等三、分证论治•1.湿热痢•症状:腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。•治法:清肠化湿，解毒，调气行血。•方药:芍药汤。方解:•黄连、黄芩、大黄—清热化湿解毒，兼以推荡积滞。•当归、芍药、甘草—行血和营，缓急止痛。•木香、槟榔—理气导滞。•肉桂－辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。加减:•可加金银花、穿心莲加强清热解毒之效。•兼饮食积滞，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。•湿重于热者，痢下白多赤少，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。加减:•热重于湿者，痢下赤多白少，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。•痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等凉血止痢。•痢疾初起，兼见表证恶寒发热、头痛身重者，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。2.疫毒痢•症状:起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥蒙，或神昏不清，呕吐频繁，惊厥频频，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。治法:清热，解毒，凉血。•方药:白头翁汤合芍药汤。•方解:•白头翁—清热解毒凉血•黄连、黄芩、黄柏、秦皮—清热解毒化湿•当归、芍药—活血•木香、槟榔—行气。加减:•加金银花、丹皮、地榆、穿心莲，加强解毒的功效。•发生厥脱，加用生脉(参麦)注射液、参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。•发生神昏、惊厥，加清开灵注射液等静脉滴注，并加神犀丹、紫雪丹灌服。•厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危。3.寒湿痢•症状:腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。•治法:温中燥湿，调气和血。•方药:不换金正气散。方解:•藿香－芳香化湿•苍术、厚朴、法半夏－运脾燥湿•陈皮、木香、枳实－行气导滞•桂枝、炮姜－温中散寒•芍药、当归－和血。加减:•湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。阴虚痢•症状：痢久迁延不愈,痢下赤白，或脓血稠粘如冻，量少难出，脐腹灼痛，里急后重，或虚坐努责，心烦少寐，口干咽燥，午后低热，体倦乏力，舌质光红或红绛而干，少苔，脉细数。•治法：养阴和营，清肠化湿•方药：驻车丸4.虚寒痢•症状:腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治法:温补脾胃，收涩固脱。•方药:附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。方解:•附子理中汤：•附子、干姜－温补脾胃之阳•人参或党参、白术、甘草－益气健脾。•桃花汤合真人养脏汤：•干姜、肉桂－温补脾胃阳气•赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻－收涩固脱•人参或党参、白术－益气健脾•归、芍－调血•木香－行气5.休息痢•症状:初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、