围手术期血糖管理及胰岛素产品介绍

糖尿病围手术期的处理及胰岛素分类浙一医院李成江一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理七、胰岛素分类概述（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约5%，患病人数超过7000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖2．血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素应用胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3--2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg4.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗5．防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等胰岛素产品介绍主要内容•人胰岛素介绍•胰岛素类似物(诺和锐/诺和锐30)介绍胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素降糖激素胰岛素升糖激素皮质醇甲状腺素生长激素肾上腺素胰高糖素胰岛素——体内唯一的降糖激素目前常用的人胰岛素制剂•餐时•短效人胰岛素－例如诺和灵®R•基础•中效人胰岛素－例如诺和灵®N•预混制剂－例如诺和灵®30R、50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵®的种类短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPHFPG控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH联合口服降糖药每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗•外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗•先停用口服药－改为INS替代治疗•INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素优点：简单注意点：1.早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖2.午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍3.晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4.晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意替代治疗方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前R/锐R/锐R/锐+NPH接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前Ⓗ量小时FBG控制不好替代治疗方案（3）四次注射早餐前中餐前晚餐前R/锐R/锐R/锐NPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治疗方案（4）五次注射早餐前中餐前晚餐前R/锐R/锐R/锐NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ•两次NPH占30－50％日剂量，三次R/锐占其余部分•是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1R/锐R/锐R/锐NPH方案2R/锐R/锐R/锐＋UL方案3R/锐＋ULR/锐R/锐＋UL方案4R/锐R/锐R/锐UL方案5R/锐＋NPH＋/－R/锐R/锐NPHCSIIR/锐R/锐R/锐人胰岛素应用的局限性吸收较慢作用时间长注射时间不方便餐后高血糖低血糖危险增加胰岛素类似物—诺和锐系列介绍胰岛素不断研发进步的趋势诺和锐®---新一代速效胰岛素类似物诺和锐®特充®（速效胰岛素类似物）黄色包装规格：每毫升100单位，每支3ml；本品为特充包装；5支/合，1支/合。诺和锐®•商品名：诺和锐•通用名:门冬胰岛素注射液•活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulinaspart）•由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成诺和锐®分子结构图与人胰岛素相比：•门冬胰岛素（诺和锐）:以门冬氨酸代替人胰岛素B28位的脯氨酸门冬氨酸门冬胰岛素的特点AdaptedfromBrangeJetal.Nature1988;333:679–682023455小时4321Injection01.53.04.5血糖(mM)IRI(10-10M)门冬胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐与可溶性人胰岛素比较,起效快,达峰高更好的控制餐后血糖常规人胰岛素诺和锐®迅速解离诺和锐达峰时间:90–210分达峰时间:40–60分毛细血管壁皮下组织诺和锐与人胰岛素作用时