重症医学资质培训-中枢神经系统

中枢神经系统重症诊治目的要求•中枢神经系统常用监测技术及意义–ICP、CBF、SjvO2、BIS•脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治中枢神经系统常用检测技术及意义•颅内压监测•脑血流监测•脑代谢的监测•脑电生理监测颅内压形成脑组织（1400g）脑血液（100~150ml）脑脊液（75~150ml）颅内压•脑脊液介于颅腔壁脑组织间，脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通；脑脊液压代表颅内压脑脊液形成与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔高颅内压诊断标准•成人正常颅内压15mmHg•颅内压轻度升高15~20mmHg•颅内压中度升高20~40mmHg•颅内压重度升高40mmHg颅内压形成脑组织脑脊液血液占位颅腔80~85%颅腔10%颅腔2~10%CPP=MAP-ICP颅内压调节颅内压增高代偿机制•降低脑静脉减少颅内血容量•脑脊液转入蛛网膜下腔•增加脑脊液的重吸收颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度影响颅内压因素•PaCO2：20~60mmHgBCF变化明显–呈线性关系（2ml/mmHg）•PaO2：50mmHg,ICP与BCF平行增加•ABP：60~150mmHg，ICP自动调节•CVP和CIP“金标准”：引流、采样和局部给药，可校正零点创伤和感染，脑室穿刺成功率感染发生率较低，操作简单快速，不损伤脑实质准确性有限，管路堵塞可放置到多个部位，易于固定和转运，ICP波形显示良好，创伤性小感染率低漂移，置入后无法校正零点，价格昂贵各种颅内压监测方式颅内压波形•A波（高原波）：60~75mmHg压力波构成–脑血管舒缩自动调节消失，失代偿•B波：5~10mmHg阵发性低幅波，–颅内压顺应性降低•C波：偶发单一低/中波形，无意义ElfK,etal.Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead-injuredpatients:acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy.Neurosurgery2005;56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.CPP作为监测目标•1995：CPP80mmHg•2000：CPP70mmHg（AANS）•2007：CPP60mmHg–若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg–水平以上，否则增加水肿危险中枢神经系统常用检测技术及意义•颅内压监测•脑血流监测•脑代谢的监测•脑电生理监测脑血流的生理学特点•极高的代谢率–脑重量占体重的2~3%–CBF（750~1000ml/min）占CO20%–占全身氧耗量的20%•极低代偿储备–无氧无糖6min→不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性的!脑血流变化病理生理•CBF45~60（54）ml/100g·min•CBF24ml/100g·min，ECG异常•CBF20ml/100g·min，脑组织水肿•CBF16ml/100g·min，脑活动衰竭•CBF10ml/100g·min，离子泵衰竭脑血流的调节CBF=CPP/CVRCPP高于正常30~40%CPP低于正常30~50%CBF保持不变CBF依靠自身的调节机制而维持稳定主要是通过调节脑血管阻力来完成脑血流的调节脑血流的调节•CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关•BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂•当PaCO2在20~60mmHg之间变化时，CBF变化与其呈线性关系CPP、CVR和CBF关系-自身调节脑血流监测•1945：N2O-Fick原理•1960：Xenon-133•Xenon计算机断层扫描：Xe-CT•正电子衍射断层扫描：PET•单电子衍射CT：SPECT•CT灌注成像•MRI灌注成像transcranialDoppler-TCD•经颅多普勒超声技术–TCD特点无创伤、连续、动态监测脑血流动力学中枢神经系统常用检测技术及意义•颅内压监测•脑血流监测•脑代谢的监测•脑电生理监测脑代谢监测•颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）•NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•脑组织氧分压的监测（PbtO2）•微透析测定项目Microdialysis颈静脉球部氧饱和度-SjvO2颈静脉球部氧饱和度-SjvO2•SjvO2降低–SaO2降低–CBF降低–脑氧耗升高SaO2SjvO25575%颈静脉球部氧饱和度监测•监测未被脑组织利用的氧，反映大脑半球氧代谢状况–SjvO2正常值为55~75%–SjvO275%，DO2大于VO2–SjvO250%，CBF灌注不足–SjvO240%，提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38颈静脉球部氧饱和度监测•PaCO2对脑氧供需平衡影响–PaCO225，30，35mmHg（n=66）–PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明显降低•CEO2增高，37.5%患者SjvO250%–PaCO230，35mmHg，维持脑氧供需平衡PaCO230mmHg最适过度通气界限ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):78~80颈静脉球部氧饱和度监测•20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响–Insu0.1μg·kg-1·h-1，0、100、200min•Con:BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高–Insu（200min）：BGjv、BGa基本不变•Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/L外周血糖不能完全代表脑内血糖水平ChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):143~5颈静脉球部氧饱和度监测•低温CBF呈线性降低，CMRO2呈指数下降•中度低温,CBF/CMRO2＞20，SjvO2增加•深低温CPP、CBF自动调节功能丧失，CBF随CPP变化低温脑奢侈灌注颈静脉球部氧饱和度监测•SjvO2指导复温期间脑保护–复温CMRO2进行性增加，不与CBF平行•SjvO2下降，脑脱氧合–复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡•明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136颈静脉球部氧饱和度监测Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676脑代谢监测•颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）•NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•脑组织氧分压的监测（PbtO2）•微透析测定项目MicrodialysisNIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2）–主要反映大脑静脉血氧饱和度–rScO2的正常值为64%±3.4%–rScO255%，提示异常–rScO235%严重脑组织缺氧性损害NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•影响rScO2主要因素–缺氧–颅内压（ICP）升高–灌注压（CPP）下降•rScO2对于脑缺氧，CBF非常敏感脑代谢监测•颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）•NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•脑组织氧分压的监测（PbtO2）•微透析测定项目Microdialysis脑组织氧分压的监测（PbtO2）•PbtO2直接反映脑组织氧合状态–PbtO2正常范围16~40mmHg–PbtO210~15mmHg轻度脑缺氧–PbtO210mmHg则为重度缺氧脑组织氧分压的监测（PbtO2）•用于判断颅脑损伤严重程度，治疗效果–颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化–脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近脑组织PbtO2的变化，判断疗效脑代谢监测•颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）•NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）•脑组织氧分压的监测（PbtO2）•微透析测定项目Microdialysis脑代谢监测•Microdialysis（微透析）微透析测定项目•能量代谢相关参数–葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷•神经递质–谷氨酸、天冬氨酸、GABA•组织损伤和炎症反应参数–甘油、钾离子、细胞因子•外源性物质–药物浓度微透析临床应用•反映脑缺血的敏感指标–乳酸/丙酮酸比值30–葡萄糖浓度0.8mmol/LHilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-中枢神经系统常用检测技术及意义•颅内压监测•脑血流监测•脑代谢的监测•脑电生理监测脑电生理监测•脑电图（electroencephalogram，EEG）•诱发电位（evokedpotential，EP）脑电图•脑电双频指数（BIS）–反映大脑皮质的兴奋或•抑制状态–BIS大小与镇静、意识、•记忆高度相关兴奋抑制？MonitorDigitalSignalConverter（DSC）PIC（PatientInterfaceCable）Sensor脑电双频指数（BIS）脑电双频指数（BIS）1009080706050403020100BIS范围指导原则焦虑中度镇静深度镇静清醒对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应较少出现确切的回忆对言语刺激无反应爆发抑制平直线脑电图BIS评价镇静•BIS大小代表镇静药抑制意识程度–*硫喷妥钠*咪哒唑仑–*依托咪酯*丙泊酚–*氯胺酮*芬太尼BIStoasscssdepthofscdationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298ICU病人评价指标-BIS•ICU患者镇静治疗策略–持续监测和评估患者镇静深度•镇静：–减轻焦虑，减少躁动，催眠–诱导顺行性遗忘•记忆：–内隐记忆–外显记忆ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）Paul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404ICU病人评价指标-BIS•脑损伤患者BIS与GCS相关性•29例轻度（GCS13~15）、中度（GCS9~12）脑损伤患者行BIS监测•BIS与GCS呈直线相关–r=0.67，p0.001ICU病人评价指标-BIS•BIS用于严重昏迷脑死亡诊断–56