农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书

编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书（村/居委留底）妇女姓名：出生日期：年月日户口地址：现住址：签署知情同意书时间：20年月日通知检查时间：20年月日至20年月日时通知检查医院：是否参加检查：是否经手人：备注：请盖骑缝章编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书（交服务对象签署后检查医院留存）宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。为保障妇女的生殖健康，决定为35岁-64岁农村妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌检查。宫颈癌免费检查项目包括：妇科盆腔检查及阴道分泌物显微镜检查/HPV检测（HPV高危亚型检测或HPV高危分型检测），有指征的宫颈细胞学检查，有指征的组织病理活检，乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查、有指征的组织病理活检。本次“两癌”检查的技术方案经过专家论证，通过检查将尽可能发现阳性病例。但是，由于肿瘤发展有个过程，一次检查难以发现尚无征象的早期癌肿，这种情况属于“间期癌”（两次检查中间出现的癌肿）。若本次检查未发现异常，请您继续坚持定期进行妇科病及两癌检查。我们已经对本次“两癌”检查事宜进行了充分告知，请您在知情的情况下签署知情同意书。我们将对您的个人信息给予保密。本人已经完全了解检查的有关事宜，（□同意□不同意）参加检查。不同意参加检查的原因（□1.人户分离□2.最近已经进行相关检查□3.筛查方法不能满足本人需要□4.没有时间□5.自己没病不想检查□6.未婚□7.其他）请于20年月日至20年月日时前往参加免费检查。签名：时间：20年月日