危急值报告若干问题的商榷

危急值报告若干问题的商榷王培昌（首都医科大学宣武医院检验科）2013年5月一危急值的概念“valueswhichreflectpathophysiologicalderangementsatsuchvariancewithnormalastobelifethreateningiftherapyisnotinstitutedimmediately.”(Lundberg,1972）“laboratoryresultsthatindicatealife-threateningsituationforthepatient.Becauseoftheircriticalnature,urgentnotificationofacriticalvaluetotheappropriatehealthcareprofessionalisnecessary.”(Burtis,2006)危急值（criticalvalue)：提示患者的生命体征或状态处于危险边缘的实验结果，又称为PanicValueoralertvalues.如果此时能给与及时、有效的治疗，患者的生命可以得到及时挽救，否则可能会出现不良后果，所以这是一个表示危及生命的实验结果。例如：当血清钙＜1.75mmol/L时，患者出现全身性痉挛的危险性极高；而当血清钙＞3.4mmol/L时，出现高血钙危象的风险很大。二危急值报告的政策与法规CLIA’88(theClinicalLaboratoryImprovementAmendmentof1988)：临床实验室必须报告危急值，并要求在临床实验室手册中阐述危急值概念及危急值结果的报告程序。（CentersforMedicareandMedicaidServices.Medicare,MedicaidandCLIAprograms:regulationsimplementingtheClinicalLaboratoryImprovementAmendmentsof1988(CLIA)-HCFA:finalrulewithcommentperiod.FedRegist.1992,57:7002-7186.）JCAHO(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)、CAP(CollegeofAmericanPathologists)、ISOEN15189:2007(5.8.7)2004年10月，WHO组建患者安全国际联盟(WorldAllianceforPatientSafety,WAPS)：责成相关委员会专题研究危急值报告政策。2005年，JCAHO发布指南，实验室危急值报告成为美国国家患者安全目标的一部分。此后，欧洲、亚洲及美国各地方卫生行政部门均针对危急值报告出台相关政策，危机值报告已呈全球趋势（KostGJ,HaleKN.Globaltrendsincriticalvaluespracticesandtheirharmonization.ClinChemLabMed,2011,49:167-176.）中国医院协会：建立临床实验室“危急值”报告制度《2007年患者安全目标》（目标4）《2008年度患者安全目标》（目标4）《2009年度患者安全目标》（目标6）目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。中国医院协会发布《2009年度患者安全目标》中国医院协会医协会发［2009］6号关于发布和实施《2009年度患者安全目标》的通知中国医院协会各会员医院：中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经验发布了《2007年患者安全目标》与《2008年患者安全目标》，着力构建最基本的患者安全保障体系，目标明确、重点突出、可操作性强，特别是作为“全国百姓放心示范医院”动态管理第二周期的考核目标，在全国500余所示范医院中落实患者安全目标，有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了医疗安全管理的工作。我会在卫生部医政司指导下，在总结实施二年来患者安全目标实际经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成《2009年患者安全目标》，为了便于落实，还将发行2009年《患者安全目标手册》，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。•上世纪九十年代中期，我国检验界开始接受“危急值”概念，自2007年起，国家卫生部将危急值报告列入患者安全目标，要求各级医疗机构根据其实际情况，制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度，对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务。三危急值报告的若干问题Questions1.Whatarelaboratorycriticalvalues?2.Whataretherequirementsforcriticalvaluereporting?3.Howshouldclinicallaborattoriesestablishcriticalvaluelistsanddetermineappropriatethresholds?4.Whoshouldmakeandreceivecriticalvaluenotifications?5.Howmightcriticalvaluereportingbeimproved?6.Whataretheresponsibilitiesofpathologistsandlaboratorydirectorsinthecriticalvalueprocess?尽管危急值报告已有四十年历史，但囿于检测系统、方法学、患者人群、临床认知与临床能力等的差异，一直未能实现标准化[12]，表现在但不局限于：危急值项目如何确定；危急值报告限（CriticalValueLimit）如何确定；危急值识别及报告路径的优化；危急值报告的监控与评估，等。JCAHO规定危急值项目包括临床检验、医学影像和心电图等检查项目[13]，本文仅就临床检验危急值报告的上述若干问题进行商榷。四危急值项目的选择及报告限的确定危急值项目及其报告限的正确选择对患者生命危险状态的提示及临床及时采取适宜的救治措施意义重大，不适宜的危急值项目或过于宽泛的危急值报告限不仅误导或干扰临床医生对患者病情的判断，降低其对临床实验室及其危急值报告的信任度，也加重了临床实验室的工作负荷。然而，对于哪些检验项目需要报告危急值？报告限如何确定？上述法规或认可文件中虽有“经与临床医生协商后确定”、“实验室主任负责制订”等，但对于具体如何操作及操作依据迄今尚未有标准化、通用性文件的出台，给包括我国在内的各国医疗机构危急值的使用造成了较大混乱。1危急值项目的选择CAP对美国623家医疗机构危急值报告的监测显示，常规化学和临床血液学危急值项目范围变化最大[12]，2006年对我国65家三级医院和52家二级医院的调查也得到类似的结论（见表1）。表1117家二级以上医院危急值项目的选择项目列入危急值医院数项目列入危急值医院数K+,Na+113(96.6%)WBC,Hb,PLT75(64%)Ca++34(29.2%)PT,APTT48(41%)GLU83(70.9%)HIV23(9.6%)AMY24(20.5%)CSF常规及细菌检查13(11.1%)血气分析66(56.4%)血药浓度3(2.5%)肾功能62(53%)UA,AST,Mg++,TP,ALB(5-10%)CHE18(15.4%)ALP,LD,CRP,NH3,血脂6(5%)TNI27(23%)胰岛素，渗透压，胸腹水常规6(5%)ALT18(15.4%)尿便常规，寄生虫，血型，肥大氏反应6(5%)Bill19(16.2%)血培养，微生物耐药6(5%)(摘自«江西医学检验»2007年25卷第一期)危急值项目的选择首先须由检验科主任列出“可能危急值项目目录”，然后通过若干方式或渠道征求临床意见，包括召开由临床、检验、护理、医政等人员参加的论证会，或以电子或纸质版形式向临床发放征求意见表等。“可能危急值项目目录”制订时，应首先考虑“其结果严重偏离可提示患者生命处于危险状态”的检验项目，这些检验项目多是“结果异常是疾病发生发展的直接原因”，如K+、Na+、Ca2+、PLT、WBC、血培养、CSF微生物检查、血药浓度等，部分检验结果的异常偏离是疾病转归的结果或表现而非原因，如AMY、GLU、CK-MB、TNI、肌红蛋白、肾功能、血气等，其亦能提示患者的生命处于危险状态，这部分检验项目亦应列入危急值项目。部分医疗机构将HIV列入危急值项目，多是基于“临床医护人员而非患者生命受到威胁”，其是否适宜，尚待论证。1997年，美国病理协会发布了“临床危急值实用参数”（CriticalValuesPracticeParameter）[15]，列出了常用危急值报告项目（见表2、3），许多医疗机构将包括危急值报告体系的实验室手册挂在网上[16-18]，均可作为危急值项目选择时的参考。另外，卫生部在患者安全目标中明确要求，须将“血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”列为危急值项目[11]。关于危急值项目选择的意见基于以上，对临床危急值项目选择建议如下：①优先考虑病因类检验项目和部分病果类检验项目，但均需满足“结果的异常偏离可提示患者生命处于危险状态”的要求；②可参考公开发表的文献、资料等，但亦须满足危急值定义；③至少包括患者安全目标要求开展的危急值报告项目；④必须征求临床意见，并经临床签字认可（通常由医务处处长签字）；⑤上述过程须文件化，并保留存档。2危急值报告限的确定危急值报告限的确定尚无统一标准或程序。医学决定水平通常是危急值报告限确定时优先考虑的因素[19，20]，如PLT有5个医学决定水平：≤10X109/L可致患者自发性出血，应立即给予血小板输入治疗；≤50X109/L提示患者在有小出血损伤或行将小手术时应予输入血小板治疗；≤100X109/L提示患者在有大出血损伤或行将大手术时应输入血小板；≥600X109/L提示若患者无失血或脾切除史，应仔细检查以确认是否有恶性疾病存在；≥1000X109/L可致血栓形成，应给予抗血小板药物治疗。再如血清K+有3个医学决定水平：≤3.0mmol/L患者可能出现虚弱、地高辛中毒或/和心率失常，应立即给予合适治疗；≥5.8mmol/L在排除溶血情况下，检查高血钾原因并考虑是否有肾小球疾病；≥7.5mmol/L时多伴有心律失常，等。根据上述医学决定水平，多数实验室将PLT危急值报告限定为≤50X109/L、≥600X109/L，将血清K+危急值定为≤3.0mmol/L、≥5.8mmol/L。临床救治能力或水平通常是危急值报告限确定时重要考虑因素之一[19，20]，不同医疗机构之间（三级医院、二级医院、一级医院）医务人员的经验与能力、临床抢救设施等存在较大差异，不同临床科室之间对同一种危急症的处治能力亦有较大差异，因此，不同医疗机构、不同临床专业科室之间对同一检验项目危急值报告限的确认不同。如手术科室通常将血小板≤50X109/L定为危急值报告限，而血液内科则认为其“不危急”。此外，临床实验室之间在检测系统、检测方法、检测人群上的差异导致生物参考区间的变异较大，这也是临床危急值报告限确认时的重要考量因素[19，20]。表2美国部分实验室危急值项目及报告限危急值项