3、吴永佩-药学部门托管、承包体制不是医改方向

11药学部门托管、承包体制不是医改方向吴永佩卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会2014年06月20日•扬州年会医改的目的与意义健康是人全面发展的基础，医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题逐步实现“全民医保”目标：70％→90％→全覆盖明确提出：公共卫生服务政府主导的原则，建立与完善政府卫生投入机制，其投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度“医改”是旨在落实：医疗卫生事业的公益性质，将其作为公共产品向全民提供，首先要着力解决公平性和可获得性问题，是为了发展医学、药学等学科和医药卫生事业，为民众健康服务农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设“医改”必须依靠广大医务人员：发挥其积极性，尊重其职业与辛勤劳动、关心、爱护他们，提供必要的工作条件2药学部门托管、承包体制回顾近几年药学部门体制“改革”回顾：全部失败告终1994年的“医药分家论1998年底某企业“托管承包”全国7家医院药剂科2006年南京强制推行一、二级医疗机构“药房托管”近年有的省、有的医院又搞药学部门不同形式托管承包2013年康美药业与个别市领导或医院81所签署托管协议国外门诊药房（规模小）和住院药房：都从无托管、承包体制医疗技术性工作：怎么可以托管、承包给以利润为宗旨的企业3“医药分开”不是“托管、承包体制”国务院提出“医药分开”核心含义是：强化政府责任和投入，实行收支两条线，力求解决“以药补医”问题;抑制药品收入与个人利益挂钩取消15％药品加成，设药事费、增设收费项目、增加投入“医药分开”不是“托管、承包体制”或“医药分家”厉届卫生部领导在各种场合多次曾谈过医药关系问题90年代末部领导：医和药是左右手的关系，怎么能分离2007年初部领导指出：我们不主张药房从医院分离出去，医药之间有着不可分开的联系，医院里的医和药不能分、机构不能分、管理不能分2008年“两会”期间卫生部领导多次谈到医药关系问题现在讲的“医药分开”，实际上是指医院和医药企业药品购销合同中利益与医院医务人员行为之间的分开，而不是要把医和药分开来，医师的武器就是药品和有关技术，怎么能分开“医药分开”不能解释为医学和药学的分开，而是指医药的经营要和医疗机构医务人员的行为分开在“医改”中、很多人关注医院药品保障体制改革，这是好事，但“改革方案”设计者或者决策部门和决策者应多搞一些调查研究，多听取一些医院药学界的意见“托管、承包”弊病多“托管、承包体制”原有问题不能解决，反而会扩张发展医药方面的弊端“托管、承包”不能解决“医药分开”目的，15％并未取消、而转移至托管企业，且会加重不合理用药“托管、承包”不能解决“看病难、看病贵”问题“看病难”主要是农村和城镇普通老百姓它不是药学部门和药学人员造成，是顶层设计问题“托管、承包”不能抑止处方费，医企利益链更为明显除社会大环境外，与企业过多和低水平重复生产相关处方费与药学部门和药品加成率无关企业既无能力、又无技术力量“托管、承包”医院6“托管、承包”篡改了办院方向按理讲：托管承包委托方应该付款给承接方费用，现在正相反，说明有“厚利”，承接方必然千方百计提升利润率“托管、承包”篡改了办医院宗旨：不是为患者而是利益医院对药学部门权限有名实亡：名义仍归医院领导，但实质把领导权、管理权、运行权、药品采购权全部交给企业药事管理和药学部门有名实亡：已成为一纸空文、药学技术服务有名无实、药品质量与用药风险无人监管“托管、承包”实质也是“医药分家论”，吃谁的、拿谁的、就得听谁的，药学人员不听企业行吗？某省三甲医院托管承包后的实际案例7托管、承包体制药品质量用药风险谁负责政策法规规定保障患者用药权益谁来承担，企业行吗？合理用药谁来管→国外是医院：主角是药师谁来审核处方和医嘱→国外是医院：是药师责任谁来监管医院药品质量→国外是医院：是药师责任患者用药风险谁来监控防范→国外是医院：主角是药师谁来评估药物治疗合理性→国外是医院：主角是药师药学服务谁来提供→国外是医院：是药师责任发生用药医疗事故：谁管、谁负责→国外是医院8托管、承包体制违反了相关政策法规医疗机构或者是企业，实行托管、承包有法律依据吗？“医药结合”：是国家基本卫生政策之一，是国家医疗保障体系建设的基本条件，故在政策法规上作了相关规定《药品管理法》第26、27条：医疗机构药品采购、药品调剂是药学部门重要任务；第22条：非药学技术人员不得从事药剂技术工作，并规定：药学人员要经资格认定《医疗机构药事管理规定》药事工作是医疗工作重要组成部分，设置药学部门；明确规定：具体负责药事、临床用药和各项药学技术服务；药学部门负责人应具备的条件；临床药师建设与职责、调剂工作职责与任务等等9卫生部2004年公布的224号文件《关于非法行医专项整治法律适用文件的规定》：非本机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构或房屋，并以该医疗机构名义开展医疗活动的，和医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的，均属违法行为违反国卫医发［2013］47号九部委关于《纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》的有关规定国务院给卫计委“三定”方案和《医疗机构管理条例》规定：医、药、护、技人员属医务人员，也是卫生技术人员、药学部门工作及其药师的执业活动属医疗行为10以利益分配为核心的改革注定要失败现在针对药学部门改革目的：都是为“钱”和所谓“政绩”，只从“利益”再分配的改革，不是医改方向缺“医改”核心目的：一切为了病人利益，但托管承包严重损害患者权益;严重打击了医院药学事业与药学人员积极性有些部门或领导：既要有主导权、但又不愿意给钱;对临床药学和药师作用不了解，又不做或不愿意搞调查研究医药企业：以利润为宗旨，借机垄断医疗机构药品市场、控制生产企业药品物流医疗机构背离办医院目的：药学人员工资福利转移给企业，搞一些设备，这是短期利益行为，从稍长远看对医院和药学部门有害无利托管、承包模式显然不是“改革”方向，是失败根源11药学是医疗技术工作核心支撑系统之一国内外药学部门：都是医院医疗体制不可缺少的组成部分医院药学是医、药、护、技都是医疗技术支撑系统之一：医处主导地位，但有医必然有药、有诊断学就有治疗学药师执业活动：用药过程的药学服务和药事管理属医疗行为药学服务质量：与药物治疗水平和医疗质量密切相关药师核心职责是：确保合理用药、干预和防止用药错误、保障患者用药权益故世界各国都制定《药师法》：确保药师权益、发挥其作用政府部门和院长普遍对药学部门和药师缺乏正确认识：错误认识：药房不就是卖药的？不就是药品采购供应吗？不就是发发药品吗？中专职历就足够了国家人事部门：药师受教育定位于大专学历12药师是合理用药的守门人企业过多过滥，我国患者用药风险大→需要药师把关药品从400多种→现在约一万种，市场不规范竞争严重医药企业过多过滥，药品低水平重复生产临床不合理用药严重、安全用药风险增加→需要药师把关一是市场不规范竞争：处方费等不正之风二是药品大幅度增加、除专科用药外、医师用药知识不足药品零售企业没有能力承担此重任我国门诊量特大，企业无力量;企业是商业运作：利润第一零售企业实行的是售货员负责制、无技术力量客观形势要求药师必须参与临床用药这也是国外上世纪60年代初临床药师职业产生的背景我国提出药学部门转型、药师职责转变，参加临床用药背景药师有能力承担此重任药师知识：学了一系列药学专业知识，医师主要学药理学现阶段药师参与临床药物治疗能力尚较弱，这是暂时的，现正在快速提升是历史造成的：长期承担药品供应，在药品短缺的年代药师研究生产医院制剂，提供35％～40％医疗用药故药师虽有系列药学专业知识，但缺乏临床用药实践经验掌握药物治疗信息能力尚较弱：外语、技能药学部门转型、药师职责转变需要政策支持与转型过度时间14长期“重医轻药”严重影响临床药学发展重医轻药是托管、承包政策的根源一些地方“医改”就是改药学部门体制损伤了药师积极性，人才流失严重，托管承包后药师是医院“另类人群”少了主人翁和责任性，与医务人员合作弱化药学部门边缘化、单纯发药、挣钱；药学技术服务被取消重医轻药还反应在：工作量大、人员缺编、技术素质低，二级以上医院统计：药学人员编制：8％→降至4％～5％，有的还含PIVAS人员调剂工作量：约300张／人均（国外人均60张，台湾80张）药学人员技术结构，学历：70％以上为大中专;第一学历本科：只有约2％（10％～25％／三级）;职称：高级枝术职务：约1.5％（4％～7％／三级）15必须改变药师无偿服务现状：为什么药师服务不准收费？我国医疗收费虽不高、但收费项目还是很多，检验、口腔收费项目与收费标准全且较合理，唯独无药师服务收费至今只有PIVAS细胞毒和肠外营养药物调配有一点报酬国家医改规定：药事服务费也被改为医事服务费国外有一系列药师服务收费项目和收费标准，如：药师PIVAS服务费：澳洲基本收费：折人民币115元∕袋，每加一种小针剂，增收费23.7～35.5元；美国收费标准：25～125美元不等，电解质与抗菌药类输液25～50美元∕袋，TPN125美元∕袋→医保支付国外口服药品处方调剂费：加拿大：合人民币约41.7元/每个药；澳洲：约38元/每个药，英国：合人民币约28元/每个药→医保支付其他收费：如会诊、咨询服务、用药教育、基因组学监测、TPM测定等收费，日本咨询服务收费：每次3000～4000日元∕每人，我国都没有16国外重视药学人才配置与培养很多国家制定了：药师法、药剂师法、药事法、药房法国外医疗机构药师的配置比例2010年WHO对153个国家统计：全球药师平均4名／万人，其中发达国家＞10名／万人，巴西、印度等6名／万人，而我国＜3名／万人、在全世界排名倒数第16名医师和药师的比例：全球平均比例为1：0.29，其中发达国家为1：0.32，发展中国家为1：0.27，而我国为1：0.09、且＞70％为中专和大专学历重视人才培养：西方各国都实行Pharm.D和规范化药学人才培养制度17美国重视医院临床药学发展和药师作用医院药师配备多、技术素质高美国100张床配有药师18名、技术员17名60年代初建立Pharm.D专业学位教育，现在135所高等药学院校全部实施Pharm.D教育;临床药学专业研究生学位1993年起将Pharm.D专业学位作为药师唯一上岗学位资格每病区都配1名通科临床药师专门审核用药医嘱，药师签名后才能进入信息系统：评估与审方十分详细，允许医师用药医嘱有错误（WHO称约15％），但药师审核后不能再有错误欧洲与美国类似18同意有条件引入“药品物流管理”和“门诊药房交由企业经营”企业-药店有药学专业人才，具备能确保患者安全用药制定政策法规和监督管理制度：明确职责和法律责任人事权要有完整的归属：医院还是企业必须明确药品使用管理权（含采购权）属医院、绝讨不能归企业医院药品绝对不准交由独家企业垄断建立药师服务“收费项目”和“收费标准”19制定法律明确药学部门和药师定位希望国家卫计委加速《药师法》制定的运作希望国务院改革办和国家卫计委等相关部门从法律角度明确：对医学药学和药师职业的顶层设计医疗机构药学部门和药师的价值与定位药师的职责、权利和义务现行“药学部门托管、承包模式”必须改变“医改”是政府的职责、也是广大医务人员的事，更是老百姓的事202121谢谢地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座18F邮编：100035电话：[phone]传真：[phone]网址：邮箱:[e-mail]