第二十七章 胆道系统疾病CT诊断

第二十七章胆道系统疾病CT诊断陈庆森第一节胆系解剖一、胆系大体解剖胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆汁的功能。胆管起源于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。第一节胆系解剖肝内胆管：起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。。肝内胆管的左右肝管为一级分支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。第一节胆系解剖肝外胆管：左右肝管出肝后汇合成肝总管。左肝管细长，长约2.5-4cm，与肝总管间形成约90度夹角。右肝管粗短，长约1-3cm。肝总管直径约0.4-0.6cm，与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长约7-9cm，直径约0.4-0.8cm。第一节胆系解剖二、胆道系统CT表现正常CT表现肝内胆管细而斜行，与门静脉伴行，平扫不能显示，正常肝内胆管直径一般小于2-3mm或小于伴行门静脉的1/3.静脉注射胆影葡胺后30-60分行CT扫描可清楚显示左右肝管及其分支，由肝内向肝门呈树枝状分布，左右肝管在肝门水平汇合成总肝管第一节胆系解剖总肝管直径3-5mm，一般不能显示，总肝管与胆囊管合并成胆总管，胆总管直径小于6mm，在6-10mm之间可疑胆总管扩张，大于10mm可以明确为扩张。约30%正常胆总管可在平扫时表现为圆形水样密度低密度影。胆总管与胰管汇合成壶腹第一节胆系解剖在肝门水平总胆管、门静脉、肝动脉构成肝门的“三角结构”，在横断面CT上形成三角关系。胆总管远段走行几乎与矢状面平行，其断面呈圆形，80%位于下腔静脉的正前方，胆总管与下腔静脉间距不超过10mm，超过10mm应视为病态。第一节胆系解剖胆囊：卵圆形或茄形，在肝的左内段和右前段之间，大小约4x5cm。胆汁密度均匀，CT值略高于水，胆囊壁厚1-2mm。肝外胆管：1/3显示，壁厚小于5mm。第一节胆系解剖胆道系异常CT表现胆囊增大：横断面直径大于5cm胆囊壁增厚：3mm以上肝内胆管扩张：直径大于5mm肝总管和胆总管扩张：直径大于10mm显示胆道梗阻的部位和原因（结石、肿瘤、炎性狭窄）第一节胆系解剖第二节胆囊炎一、急性胆囊炎（一）病理急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染所致。严重可引起化脓。急性胆囊炎病理分为1、急性单存性胆囊炎：胆囊粘膜炎症、水肿、充血、炎性细胞浸润。2、急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿、增厚，浆膜面纤维渗出，胆囊内充满脓液。第二节胆囊炎3、急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。（二）临床表现主要表现为急性上腹部疼痛，向右肩胛骨区放射，多伴有高热、寒战、恶性、呕吐，轻度黄疸。既往有胆绞痛发作史。第二节胆囊炎CT表现（1）胆囊增大：横断面直径大于5cm，此为急性胆囊炎最常见的征象。（2）胆囊壁弥漫性增厚：胆囊壁厚度大于3mm。此为急性胆囊炎诊断重要依据。增强扫描胆囊壁明显强化，且持续时间长。（3）胆囊壁与胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环（胆囊壁炎性水肿、充血或肝组织的继发性水肿所致）（4）出血坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高第二节胆囊炎（5）胆囊内、胆囊周围出现脓疡时，可见气体征象.(6)有时可见胆囊窝积液征象（7）化脓性胆囊炎穿孔，在胆囊窝区可形成液平面。（8）气肿性胆囊炎：胆囊壁内有气泡或线样气体影，另外胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可以有气泡征象。（9）胆囊脓肿表现为胆囊增大，呈软组织密度，其内密度可不均匀。增强扫描示胆囊壁及脓肿璧可有强化。（10）黄色肉芽肿性胆囊炎CT表现与胆囊癌类似，容易误诊。第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学刺激、法特壶腹炎症、肥厚等引起胆汁淤积以及代谢异常所致。病理：病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可见钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小，也可以因积水增大。CT表现：胆囊壁增厚胆囊壁钙化胆囊缩小或扩大多合并大结石。第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第二节胆囊炎第三节胆道结石胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各个部位。按胆石化学成分可分为：胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80%左右，并含有少量钙化、蛋白及胆红素。胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。混合类结石：第三节胆道结石胆石症CT表现1、胆囊结石CT表现：超声诊断胆囊结石其征象典型，既方便、又可靠，因此一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其它疾病行CT检查发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，为体外溶石提供参考。胆固醇结石：表现为低密度或等密度结石，CT值在40HU以下。平扫诊断多困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位时结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连不能移动。第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石胆色素结石CT表现：表现为高密度结石，CT值在50HU以上，单发或多发，形态、大小各异，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面。第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石混合性结石CT表现：结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区第三节胆道结石混合性结石第三节胆道结石混合性结石第三节胆道结石第三节胆道结石2、胆总管结石CT表现（1）胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上胆管扩张（2）结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，形成“半月征”。（3）胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合超声或MRCP等检查确诊。第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石3、肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎性狭窄时，在其肝侧产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：结石只局限于肝内胆管，肝外胆管无结石肝内外胆管均有结石CT表现：结石局限于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远端胆管扩张征象。第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第三节胆道结石第四节胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变，分为三类：胆固醇性息肉良性息肉和除外早期胆囊癌以外的所有隆起性病变，如腺瘤、腺瘤样增生及炎性息肉等。息肉样早期胆囊癌CT表现：平扫不易显示，有时仅见胆囊壁密度局限性略高，胆囊造影CT可见胆囊壁向内突出的单个或多个乳头状充盈缺损区，不随体位而改变。第四节胆囊息肉样病变第四节胆囊息肉样病变第四节胆囊息肉样病变第五节胆囊癌胆囊癌好发于女性，60岁以上占80%，伴有胆石症者占65-95%。若临床上出现症状，常属于晚期，预后较差。典型表现：腹痛、黄疸、体重下降。病理：以腺癌多见，鳞癌少见。腺癌可分为浸润型、黏液型、乳头状。浸润型最多见，胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔闭塞。乳头状癌呈分叶状突入腔内，肿块大小不一。粘液型较少见，呈广泛浸润，易破溃。胆囊癌易直接侵犯临近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是临近胃肠道，还可以经门静脉、肝动脉向肝内及淋巴结转移。第五节胆囊癌CT表现：1、胆囊癌直接征象（1）浸润型：胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚（2）结节型：乳头状结节从胆囊壁向腔内生长，可单发或多发，其基底部可局限性增厚，胆囊存在。增强扫描肿瘤部分强化。（3）肿块型：多为胆囊癌晚期，整个胆囊窝被等密度肿块占据，正常胆囊低密度影消失，与周围肝组织界限不清第五节胆囊癌2、胆囊癌间接征象：（1）胆囊邻近的肝组织出现低密度，提示胆囊癌直接侵犯局部肝组织，方叶易受侵犯。（2）肝门水平胆道梗阻：可能是由于胆囊癌直接侵犯胆管，或由于胆囊癌转移至肝门淋巴结压迫胆管。（3）肝内转移（4）淋巴结转移（4）门静脉浸润征象（5）合并胆囊结石或慢性胆囊炎征象第五节胆囊癌胆囊癌直接侵犯肝十二指肠韧带、淋巴结肿大可产生胆道梗阻，梗阻水平通常在分叉以下的总肝管。值得注意的是胆囊癌半数以上合并胆囊结石，当胆囊腔普遍密度增高且内含有结石时，不应满足于胆结石的诊断，应全面分析图像有无胆囊癌的间接征象，以防漏诊。进展性胆囊癌典型表现包括侵犯肝脏、结肠肝曲、肝十二指肠韧带、淋巴结（肝门、肠系膜、胰十二指肠、主动脉旁）肿大和血行转移。第五节胆囊癌静脉增强扫描和胆系造影CT有助于胆囊癌的诊断。增强扫描可清楚显示肿瘤壁结节及肿块状强化，显示胆囊壁及胆囊窝周围受侵犯情况和肝、胆管转移。胆系造影CT有助于显示胆囊腔内肿瘤大小及范围并同时观察胆道受累情况。第五节胆囊癌总结胆囊癌CT表现如下：①胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚②胆囊腔内乳头状结节影③胆囊呈等密度实质性肿块④肿瘤可直接侵犯肝脏⑤可合并胆囊结石或高位胆道梗阻⑥附近淋巴结转移。第五节胆囊癌胆囊癌与胆囊炎鉴别第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第五节胆囊癌第六节胆管囊肿胆囊囊肿是因为胆管先天性发育异常所致。胆管囊肿又称先天性胆管扩张，多见于女性，婴幼儿及儿童占2/3，老年人少见。典型三大症状：肿块（≥90%）黄疸（约50-70%）腹痛（60%）其它症状：营养不良、出血倾向、肝功能异常（2/3）、腹水、可并发胰腺炎、胆管炎、胆石症及胆管癌。第六节胆管囊肿胆管囊肿分型1、分型比较混乱，普遍接受的是Todani分型法：I型（囊肿型）：为胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿，是最常见类型，占80-90%第六节胆管囊肿II型（憩室型）：为胆总管真性憩室，少见（占2%），呈憩室状从一侧突至胆总管璧外，以中小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。第六节胆管囊肿III型（膨出型）：为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，罕见，可突入十二指肠腔内。第六节胆管囊肿IV型：为肝内、外胆管多发扩张（IVa）或肝外胆管多发扩张(IVb)第六节胆管囊肿V型：又称Caroli病，多发性或单发性肝内胆管囊肿。第六节胆管囊肿CT表现：1、肝内型胆管囊肿（先天性肝内胆管囊状扩张症又称交通性肝内胆管囊状扩张症、Caroli病）：肝外周见多发性（也可以单发）囊袋状低密度影，边缘光滑，其内可见点状高密度影，增强扫描可显示明显强化，此征象称为“中心圆点征”囊肿内可见散在的结石影囊肿与胆道相通，口服或静脉注射胆道造影CT扫描，囊内有造影剂充盈。与梗阻性黄疸不同的是囊状扩张多在肝外周，而左右肝管和胆总管扩张不明显。第六节胆管囊肿2、肝外胆管囊肿：以囊肿型多见CT可清楚显示胆管扩张的部位、范围、形态和大小。胆管呈囊状扩张，外形光滑、璧薄而均匀，囊内为均匀低密度，CT值接近于水。巨大胆管囊肿可突入肝内。静脉注射胆道造影CT扫描囊肿为均一的高密度增强影，或仅见部分造影剂进入囊肿内（提示囊肿与胆道相通）。囊肿与正常胆道分界清楚，肝内胆管无扩张或仅见近端胆管在肝门处呈局限性轻度扩张，故与胆总管梗阻性病变所致的普遍性肝内胆管扩张截然不同。第六节胆管囊肿第六节胆管囊肿第六节胆管囊肿第六节胆管囊肿第六节胆管囊肿第七节胆管癌一、胆管癌概述胆管癌是引起梗阻性黄疸的重要原因之一。发病年龄多在50-70岁之间，男性多于女性。临床以进行性黄疸为特征。胆管癌在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌。胆管细胞癌发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤