消化道早癌内镜下诊断要点

消化道早癌内镜诊断要点山东大学第二医院•思想上重视：任何受检者都有可能存在早癌；同一受检者可能存在多处早癌•转变工作理念：争取数量和质量的平衡•提高内镜检查水平：规范的内镜操作特殊内镜检查技术规范的内镜操作•患者准备：胃肠道准备、消泡剂、去粘液剂、解痉药物、麻醉•操作手法：规范、安全、全面、准确、快速•胃镜：•患者禁饮食6-8小时以上，检查前有条件的口服消泡剂（二甲基硅油）及去粘液剂（链霉蛋白酶），如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用生理盐水冲洗干净。如有NBI功能，用NBI进镜，观察咽部、食管，至贲门调为白光。胃镜检查时充分注气，展开皱襞，手法轻柔、到位，避免盲区，尤其是贲门粘膜嵴、胃体上部小弯近贲门处、胃角前后壁等。•胃镜检查如除外患者有急性活动性上消化道出血、出凝血功能障碍、口服抗凝及抗血小板药物时应尽量取活检，慢性胃炎本身就是病理诊断，尤其是发现可疑病变时，对病变位置及病变边缘分别取活检，分管送病理科并标明病变取材位置。对于典型早癌病变，活检块数应尽量少，如取一块，应取病变与周围组织边缘偏向病变处。•结肠镜：•结肠镜一定要完善肠道准备，检查前一天少渣饮食，检查前6小时口服泻药，检查过程中肠腔内如果残存粪质和泡沫，尽量用生理盐水及消泡剂冲洗干净。检查方式推荐单人操作，退镜观察时充分注气，遇到弯曲时缓慢通过，必要时对同一部位反复进镜、退镜观察，退镜观察时间不少于6分钟。•发现病变时应取活检，如病变较小，进镜时发现可立即取活检，如病变较大，表面不平整，应该从凹陷及隆起处分别取活检，尽量取到病变最严重的部位。•照片的质量控制：胃镜至少要采集35张白光照片，包括口咽部1张、食管4张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取活检部位2张。具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。如果有可疑早癌病变，病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后都要留取照片，这对判断病变性质、范围、浸润深度是十分必要的。结肠镜照片数量无严格限制，但应该在20张以上，对每段结肠都应留取照片，如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。照片图像要求清晰，而且主要显示部位位于图像中央，内镜前端与观察部位距离适当。特殊内镜检查技术•染色内镜指应用特殊染料使黏膜结构更加清晰，加强病变部位与周围黏膜的对比。常用染色剂有：靛胭脂，浓度0.5%；亚甲蓝(美蓝)，浓度0.5%；复方碘(卢戈氏液)，浓度1.5%；冰醋酸，浓度1.5%。•复方碘在染色内镜中主要用于对食管黏膜的染色。正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富，遇碘呈棕色，当黏膜发生恶变时，其中糖原的含量发生变化，使染色后食管呈现深着色、浅着色、不着色等情况。•染色前冲洗掉食管表面粘液，用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM，立即吸引抽出食管腔内残留碘剂，后用少量生理盐水冲洗食管，胃镜进入胃内吸引抽出胃底残余碘剂，后退镜观察。•靛胭脂为非黏膜吸收染色剂，其采用力学原理，即低凹部位色素潴留，较为凸起的部分色素消退较快来进行对比，观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化和病灶立体结构，补充肉眼观察的不足。•用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，后吸气，等待2-3分钟后充气观察。•冰醋酸刺激黏膜血管收缩，喷洒后黏膜变白，腺管结构更加清晰，肿瘤组织由于血管丰富，会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红，内镜下容易识别。•用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，喷洒时记录喷洒时间，持续观察病变处3分钟左右，记录病变颜色变化及时间。•电子染色内镜如NBI、FICE、I-SCAN等通过一键切换改变内镜光源特性，从而能够突显胃肠粘膜微细结构及微血管结构，操作简便，不增加患者痛苦，对消化道早癌诊断有很大帮助。•放大内镜、显微内镜可以在内镜下直接对胃肠道表面结构进行放大、显微观察，有利于判断病变性质。•消化道早癌诊断的基础设备是白光胃镜，但因为消化道早癌在内镜下多数不易发现和诊断，因此推荐使用高清内镜、电子染色内镜、放大内镜等新型内镜设备来提高消化道早癌内镜下诊断率。食管早癌内镜下诊断要点•白光胃镜下主要表现为色泽改变，多数发红，少数发白，部分表现为厚白苔，形态不规则，可伴有表面粗糙、糜烂等，如出现隆起、凹陷、溃疡等表明往往病变浸润较深。•碘染会明确显现病变范围，但存在假阳性，不能判断浸润深度。•高清内镜结合NBI对食管早癌定性诊断足够，可以替代碘染，结合放大内镜，应用IPCL分型（井上、由马、日本食管学会新分型），可准确进行定量诊断（范围、浸润深度）。•超声胃镜对食管早癌浸润深度判断往往过深，准确性（80%）低于NBI加放大胃镜（90%）。胃早癌内镜下诊断要点•白光胃镜下主要特点：1.病变有明确边界2.病变有色泽及表面微细结构变化，发红者多为高分化腺癌，发白者多为低分化腺癌3.多数早癌合并明显的萎缩和肠化生•靛胭脂和冰醋酸染色可以更加清楚的显现病变的范围、表现微细结构•单纯NBI对早期胃癌诊断并无多大帮助，不能增加早期胃癌的发现率。NBI结合放大胃镜对早期胃癌诊断帮助很大，通过MS、MV、DL，可以准确判断早期胃癌的范围及病理类型，但对于浸润深度的判断帮助不大•超声胃镜对早期胃癌浸润深度的判断往往过深结肠早癌内镜下诊断要点•白光内镜下主要表现为息肉，少数为LST或浅凹陷性病变，单次结肠镜检查5MM息肉的漏诊率为20%左右•靛胭脂及结晶紫染色可以清楚的显现pitpattern分型，进而判断病变性质•NBI通过Sano分型及NICE分型可以简单、准确的区分增生性息肉和肿瘤性息肉（包括腺瘤和腺癌），结合放大内镜可以进一步准确区分腺瘤和腺癌•由于恶变息肉多数较大，且同一息肉可同时存在不同病理类型病变，内镜观察范围受限，内镜下明确诊断并不容易•内镜下切除息肉标本处理要认真、规范，对切缘要单独标记、固定，对患者治疗效果判定至关重要•消化道早癌内镜诊断报告：病变部位病变大体形态，巴黎标准病变类型病变TMN分期，结合超声内镜及超声小探头