乳腺癌护理

乳腺癌及护理常规吴殿芳2015.06.10乳腺癌1.【乳腺癌的疾病学基础】2.【乳腺癌病因及危险因素】3.【乳腺癌的临床症状和体征】4.【乳腺癌的检查】5.【乳腺癌的治疗】6.【乳腺癌的护理常规】乳腺癌【疾病学基础】是妇女的常见恶性肿瘤,北美、北欧和西欧乳腺癌发病率高，乳腺癌发病率呈上升趋势早期诊断和治疗方式的改进和创新Ｉ,Ⅱ期乳腺癌病人5年生存率分别可达到95%和85%以上。乳腺癌【病因及危险因素】※年龄乳腺癌的发病率与死亡率随年龄的增大而增加。※月经史月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，※绝经年龄延迟也会增加患乳腺癌的危险性。※孕产史及哺乳史初产年龄早和足月妊娠女性发生乳腺癌的危险性会降低。研究发现，产次在4次以上经产妇的乳腺癌发病率较低。※乳腺疾病史某些乳腺良性疾病※遗传因素在绝经前或绝经后患有双侧乳腺癌病人的一级亲属，则发生乳腺癌的相对危险性更高。乳腺癌【病因及危险因素】内源性因素乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与体内雌激素水平密切相关。外源性因素长时间激素替代治疗（≥5年）及雌孕激素联合应用会增加发生乳腺癌的危险性。电离辐射不健康的饮食习惯临床研究也提示高脂肪饮食者患乳腺癌的危险性增加。其次，饮食中激素含量高，促使乳腺癌发病率上升。环境因素北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉等地区的4倍。其他因素乳腺癌【临床症状和体征】肿块乳房肿块是首发症状，多位于乳腺的外上象限，一般为偏圆形、椭圆形或不规则形；肿块质地较硬、表面不规则、与周围组织分界不清楚。皮肤改变以“酒窝征”、“橘皮样变”以及皮肤浅静脉怒张为最常见。当癌细胞侵至皮内时，在病灶周围皮肤形成散在的硬质结节，称为“皮肤卫星结节”。炎性乳癌（inflammatorycancerofbreast）临床表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，尤似急性炎症，多发于妊娠或哺乳期妇女，该型乳腺癌恶性程度高，早期即发生转移，预后极差。乳头和乳晕改变邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）作为一种特殊类型的乳腺癌，常表现为乳头的瘙痒、烧灼感，随着病情进展，乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样乳头溢液可呈血性、浆液性或水样，但以血性溢液多见；腋窝淋巴结肿大【临床症状和体征】•可被推动随着疾病的进展，肿大的淋巴结数目可增多并相互融合成团，并与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定，不易被推动。•乳腺癌远处转移临床表现晚期乳腺癌可发生对侧腋窝，锁骨上、下以及纵膈淋巴结转移，也可发生肺、肝、骨、脑等器官的转移。乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）乳腺癌【检查】一、接受专业检查年龄超过45岁的女性每年进行一次胸部X光片检查。二、乳房自检乳腺自查20岁以后每月检查一次。乳腺癌【治疗】（一）乳腺癌治疗的进展概况采用传统根治术者明显减少甚至放弃不用，而采取改良根治术尤其保留乳房的术式明显增多，从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯局部外科治疗而进入既根治癌瘤又兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。乳腺癌（二）外科治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。五种术式（1）传统的乳腺癌根治术，自88年以来＜2.0%。（2）乳腺癌扩大根治术，现基本废弃不用。（3）乳腺癌改良根治术改良Ⅰ式（保留胸大肌，切除胸小肌）。改良Ⅱ式（保留胸大小肌）。（4）全乳房切除术。（5）小于全乳房切除的保守手术（保乳术）乳腺癌治疗•（三）乳腺癌的内科治疗•1.乳腺癌化疗•（1）辅助化疗•既往习惯认为乳腺癌腋下淋巴结阴性患者无需进行辅助治疗，主要适应者是腋下淋巴结阳性患者，但大约25%淋巴结阴性患者会复发。•2003年SG会议按复发危险程度，将淋巴结阴性乳腺癌患者分为低度和中度危险二类。•中度危险组包括：•①无ER和PR表达；•②ER和/或PR表达，至少有以下特征之一：病理检查肿瘤＞2cm，2～3级，年龄＜35岁，中危组患者需行辅助化疗。•（2）新辅助化疗（术前化疗）优点：•①缩小肿块使部分患者有机会获得保乳治疗，缩小手术范围；•②从手术后病理中了解肿瘤对化疗药物的敏感性，作为术后化疗的参考。•③由于化疗开始早，耐药性产生的机会较少，而使疗效提高。乳腺癌治疗2.内分泌治疗（1）竞争性治疗又称抗雌激素治疗，主要用药三苯氧胺（TAM）在乳腺癌治疗中应用最广。（2）添加性治疗目前以孕酮类药物使用最多，各种制剂中以甲孕酮和甲地酮使用最广。（3）抑制性治疗主要目的为抑制雌激素产生，其中以芳香化酶抑制剂应用较多。乳腺癌治疗•（四）乳腺癌的放射治疗•目的:尽量消灭局部病灶，防止扩散和转移，保存机体生理功能。•对复发和晚期乳腺癌的放疗可获满意的姑息疗效。•1.术前放疗已很少应用•2.根治术后放疗指征：•（1）病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。•（2）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者。•（3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。•（4）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤腋窝淋巴结阳性者。乳腺癌治疗3.保乳术后放疗（1）乳房区的术后放疗对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳房手术后，应给予全乳切线照射4500～5000cGy/4.5～5周，而后对瘤床补加电子束或组织间照射1500～2000cGy。（2）区域淋巴结放疗指征：（1）临床Ⅰ期乳腺癌，保乳手术后，腋窝淋巴结阴性或阳性1～3个淋巴结时，区域不做放疗，如阳性淋巴结＞4个时，除全乳放疗外，可补加内乳及锁骨上下区放疗；（2）临床Ⅱ期乳腺癌，保乳术后，除全乳放疗外，区域放疗与根治术后的放疗原则相同。乳腺癌护理常规•【护理措施】•一护理评估•1.建康史评估高危因素，包括既往史、月经史、哺乳史、家族史、内分泌治疗史等。评估有无高脂饮食、营养过剩和肥胖等。有无放射线和药物应用史。•2.身体状况评估双乳是否对称，有无乳房外形的改变及乳头形态改变。评估乳房肿块的位置、大小、质地、活动度，有无疼痛，有无乳头溢液，溢液颜色。腋窝淋巴结有无增大、融合、质地，有无压痛。有无远处转移征象。•3.辅助检查钼靶X线摄片、B超检查、近红外线扫描均有助于区分肿块的良恶性。细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片细胞学检查、乳头糜烂部刮片及切片检查可获得较肯定诊断。•4.心理社会患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握情况、患者及家属对健康的看法、认识和反应、适应水平、患者的自我概念、家庭经济与社会支持系统对患者接受疾病事实、术后康复有很大影响。乳腺癌术后一侧胸部塌陷，影响躯体形象，并意味着失去了女性的第二性征和哺乳功能，给患者带来忧虑或精神上的困扰。应评估患者对自我概念和自我形象的变化。•5.手术后评估评估手术方法、麻醉方法、手术中情况、术后并发症、伤口愈合情况及术后患肢功能情况。乳腺癌护理常规•【护理措施】•二护理问题•1.焦虑或恐惧与下列因素有关：①住院环境陌生。②对癌症的恐惧。③担心治疗效果及预后。④手术后乳房缺失致形体改变。⑤担心手术后夫妻生活质量。•2.疼痛与手术、癌肿压迫、转移有关。•3.组织灌流量的改变与手术失血有关。•4.躯体（患侧肢体）移动障碍与下列因素有关：①手术损伤臂丛神经或其分支。②手术后愈合过程中瘢痕收缩，患侧肩部活动受限。③患侧上肢淋巴水肿。•5.自我形象紊乱与下列因素有关：①乳房及邻近组织切除。②瘢痕形成。③化疗致脱发等。④乳房再造或义乳致双乳不对称。•6.知识缺乏缺乏乳腺癌康复期保健知识。•7.潜在并发症皮瓣下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等乳腺癌护理常规•【护理措施】•三护理目标生命体征平稳。焦虑减轻，患者情绪稳定，能配合医护工作。疼痛缓解或消失。上肢肿胀减轻，能够达到全范围关节活动。患者能够现实地评价自身境遇，能适应乳房切除后身体外观的改变。手术后并发症及治疗的副反应能得到及时预防与护理。患者掌握乳房自查技术，减少疾病复发的危险因素。乳腺癌护理常规四护理措施1.手术前护理（1）饮食护理：给予患者高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维食物（2）皮肤准备：要特别注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的患者，需做好供皮区皮肤准备。若患者已有癌性溃疡，应擦净和消毒溃疡周围的皮肤。（3）心理护理：护士要关心和尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者说出自己的感受，帮助患者树立战胜肿瘤的信心。向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，根据患者的具体情况，做好病情、治疗方法和预后的介绍。介绍弹性假体乳房可弥补外观的缺陷，告知患者今后有行乳房重建的可能。另外，护士应做好患者家属的思想工作，从而减轻患者的心理负担。（4）特殊患者准备；对于妊娠和哺乳期的患者，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳腺癌发展。尊医嘱作好用药护理或其他护理。（5）手术前宣教：向患者及家属讲解手术的必要性，手术方式与过程，手术前后配合，注意事项等。乳腺癌护理常规2.手术后护理（1）体位：全身术后应去枕平卧位，头偏向一侧。待患者清醒及生命体征平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流。手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。（2）病情观察：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化及患侧肢体的感觉、运动及血液循环情况，对扩大根治术后患者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生，可做肺部听诊和肺部X线检查，以判断有无气胸的发生。鼓励患者深呼吸防止肺部并发症。对于手术后化疗及放疗的患者应注意有无放疗或化疗的副反应。（3）饮食：患者术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，并注意营养补充，以利患者术后康复。乳腺癌术后护理（4）切口的护理：乳腺癌根治术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，确保皮瓣和所植皮片与胸壁紧密贴合，以利于皮瓣愈合，并注意松紧适宜。严密观察患侧手臂远端血运情况，如发现脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。手术后3d内患肩要制动，避免腋窝皮瓣滑动而影响愈合，手术后5d可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣或移植的皮片。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可用柔软的毛巾清洁局部并吸干水分，避免用粗糙物品擦洗。为防止干燥脱屑，可用护肤软膏涂于皮肤表面。乳腺癌术后护理（5）引流管护理：引流管需妥善固定并注意防止滑动。要确保有效的负压吸引，并经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲或受压，保持引流通畅。更换引流瓶时应用止血钳夹住引流管，防止压力逆差造成引流液及气体逆流。观察并记录引流液的颜色、量、性质，注意有无活动性出血。手术后1～2d一般每日引流液体为50～100ml，以后逐渐减少。手术后3～4d，皮下无积液、皮瓣与胸壁紧贴即可拔出引流管。乳腺癌术后护理•(6）手术后并发症的防治与护理1）皮瓣下积液：保持伤口敷料的干燥，手术后3d换药，观察有无皮下积液。若发现局部积液、皮瓣下有波动感时应及时通知手术医生并帮助其在无菌的条件下抽吸和加压包扎。2）患侧上肢肿胀：手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴回流；严禁在患侧测血压，抽血、静脉或皮下注射；指导患者自我保护患侧上肢，下床活动时用吊带托扶，避免长时间下垂，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动；进行握拳、屈肘运动，促进淋巴回流；避免用上肢提拉、搬动重物；适当限制水钠摄入，应用利尿剂，肢体肿胀严重时，可用弹力绷带包扎，有助于淋巴循环，减轻淋巴水肿。3）皮瓣坏死：由于皮肤缝合紧张，或是皮下脂肪切除过多影响血运而导致皮肤坏死，常需换药或植皮处理，坏死率在10%～30%。乳腺癌术后护理（7）心理护理：多了解和关心患者，加强心理疏导，同时要讲解术后在形体上所产生的缺陷，可以考佩戴乳房罩或乳房重建术来弥补。让患者发泄心中的烦恼、诉说苦衷，并让同类疾病且预后良好患者与其交谈，通过耐心细致的沟通指导，是患者树立战胜疾病的勇气和生活的信心。保持良好的心态，顺利的度过心理障碍期。家庭和社会都要给予关心和支持，增加其战胜疾病的信心，丈夫应多体贴妻子，给她最好的心理支持。总之保持良好的