重视α1-AR阻滞剂在泌外科领域的地位

重视α1-AR阻滞剂在泌外科领域的地位南昌大学第一附属医院熊礼生1987年以来，由于α1-AR阻滞剂研究的深入，出现了一个又一个产品，在不断改进工艺后，新产品又相继问世，临床应用也不断拓宽，不断挑战传统的治疗方式。α1-AR及其亚型的分类：αα1α2α1A（α1L）α1Bα1Dα1Xα2Aα2Bα2X•非选择性（α1/α2）盐酸酚苄明、苯苄胺（Dibenzyline）酚妥拉明•1976年Caine首先用来治疗BPH，因副作用大，渐被淘汰。•选择性（α1）：这类产品多，应用广泛。•哌唑嗪（Prazosin）1983年问世，是最早用来治疗BPH的α1-AR阻滞剂，因半衰期短，疗效较差。•特拉唑嗪（Terazosin，高特灵）国产马沙尼属此类。它是唯一要剂量调整的。于1987年用于临床，是应用时间最长，研究最多，被认为最安全的一类。•多沙唑嗪（Doxazosin）1990年生产应用。2000年又研发出控释片，即可多华（Cardura），2002年在中国上市。•阿呋唑嗪（Alfuzosin）于1991年进入市场。于2000年研发出缓释片，商品名桑塔（Xatral）。国产药名维平。•高选择性（α1A）坦索罗辛（Tamsulosin），商品名叫哈乐（Harnal），1992年开始应用，是长效高选择性α1A受体阻滞剂。•双阻断选择（α1A/α1D）萘哌地尔（Naftopidil），市场上可见多个品种，如那妥、再畅、浦畅，1994年后陆续上市。19832002哌唑嗪1987可多华2000特拉唑嗪1990桑塔多沙唑嗪1991阿呋唑嗪1992坦索罗辛1994萘哌地尔治疗前列腺增生症（BPH）•在CUA及欧美日等各国的诊疗指南中，BPH的药物治疗都首推α1-AR阻滞剂。•药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，而各种α1-AR阻滞剂均能显著改善患者的症状。•第九版Campbell-WalshUrology:由于药物治疗的影响，上世纪80年代末，TURP的手术量明显减少。•美国国家医保发表的数字，1987年到2000年，TURP从250.000下降到88.000例。0%5%10%15%20%25%30%35%87年88年89年90年91年92年药物治疗手术治疗从图中明显看出：1987年以来，BPH的药物治疗呈明显上升趋势，同时，手术治疗数量呈相对递减，α1-AR阻滞剂不断研发上市的时间以之正好相呼应。可见α1-AR阻滞剂是提供药物治疗BPH的前提条件。在BPH病理状态下，α1-AR三种亚型的比例变化：α1Aα1Bα1C正常前列腺组织中%63631BPH前列腺组织中%85114临床实践表明：1.无论上述哪种α1-AR阻滞剂，在服用48h以后疗效是接近的。2.安全性是好的，副作用略有差异。3.疗效与药物剂量是呈正比的。与国外比较，国内剂量往往偏低。4.当连续使用有效剂量达一个月后，若症状不改善不宜再用。5.对相对年轻（60岁左右）、低PSA水平（1.6ng/ml）、小体积（30g）可长期单独使用α1-AR阻滞剂，可获良效。症状缓解至少半年后停药。6.高危进展的BPH，尤其对年龄70岁者，联合治疗是一个很好的选择。（高危包括：PVR39ml、大体积在40g以上；Qmax10.6ml/s、IPSS17分。）治疗前列腺炎CUA明确推荐，α1-AR阻滞剂是Ⅱ/Ⅲ型前列腺炎治疗的基本用药。特别是对Ⅲ型前列腺炎的治疗，因为其发病率在90%以上。因为前列腺炎的临床进展性是不明确的，而且对身体重要器官和人的生命并不构成大的威胁，所以对前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛，改善LUTS，提高生活质量。（由于会阴、耻骨区、下腹部的疼痛，前列腺炎患者的生活质量很差。）张国亭等（2004）调查发现86.11%的前列腺炎患者生活质量不满意，而α1-AR阻滞剂在治疗前列腺炎时，确实能有效改善症状，缓解疼痛，提高患者生活质量，这是临床实践所证实的。李宏年等（2006）指出：α1-AR阻滞剂可选择性作用于后尿道和膀胱颈部的α1-AR，解除这些部位的紧张和痉挛，增加尿流率，促进膀胱排空，降低尿道闭合压，防止尿液返流。同时还作用于盆底交感神经，解除盆底肌痉挛，缓解会阴及盆底紧张性疼痛。但是，临床上应用α1-AR阻滞剂治疗前列腺炎的现状并不乐观。据杨金瑞等（2007）对627位泌外医生关于前列腺炎认知问卷的调查中得知：只有不到25%的医生会用α1-AR阻滞剂治疗前列腺炎。临床应用的经验告诉我们：1.要长期足量的用药才会有明显的疗效，一般要持续6—12周，最好3个月。2.新诊断的患者或从未使用过α1-AR阻滞剂的患者疗效会更明显。3.症状越重，疗效越好。4.短期用药，停用后症状容易反弹。5.高选择性α1-AR阻滞剂并非都显现出优势。当坦索罗辛治疗不满意时，改用萘哌地尔，排尿不尽和夜尿增多的症状会有显著改善。因为萘哌地尔的双重阻断起了作用。治疗急性尿潴留（AUR）临床上可见多种原因引起AUR，但BPH最常见。Hollgrewe报告有20%—30%BPH患者是因为AUR选择手术治疗的。DesgsandchampsF等（2006）报告在治疗AUR时，在常规导尿的同时加用桑塔10mg，结果大部分患者可在3天内拔管，并指出，α1-AR阻滞剂能有效的松弛膀胱颈及前列腺部平滑肌，故能有效治疗AUR。在相关研究中，HartungR（2001）报告用桑塔治疗518例AUR，并设对照组，结果：桑塔对照组需手术干预的比例0.4%2.4%另一组PesenanqyaTS（2001）报告：用可多华治疗36例AUR与对照组比自行排尿率：63.3%VS16.3%。还有一种现象出现在BPH术后，当留置导尿管拔出后，立即出现AUR，其原因是膀胱颈及前列腺窝创面炎症，充血水肿的刺激，使该部的α1-AR的兴奋性增强，后尿道压增加。处理方法：继续留置导尿管2—3天并同时服用α1-AR阻滞剂，能够顺利拔管。女性AUR较少见，也有功能性因素引起，服用α1-AR阻滞剂也同样有效。输尿管结石的辅助治疗输尿管结石是最常见的疾病之一，是最常见的泌尿外科急诊。SigalaS等（2008）证实输尿管平滑肌也密集分布α1A和α1B受体。YilmazE等（2005）指出：坦索罗辛等α1-AR阻滞剂可抑制输尿管平滑肌痉挛，有效促进结石在尿液压力下排出，缓解疼痛。近年国内有多篇报导坦索罗辛的良好疗效。0.2mg，1次/日，一个月疗程；0.4mg，1次/日与0.2mg疗效近似。作者时间病例数蒋晓明200864张厚彬2009160凡游掌200945肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤）的术前准备随着影像学的快速发展，肾上腺肿瘤的诊断准确率日渐提高，在合并高血压的患者，特别是明确诊断嗜铬细胞瘤时，都必须常规应用α1-AR阻滞剂，待血压降至接近正常才行手术。•传统的方法是应用非选择性α-AR阻滞剂，最常用的是苯苄胺。•近年使用α1-AR阻滞剂也有报导。•祝宇等（2004）报告：65例肾上腺肿瘤术前使用可多华，有63例取得满意效果，2例效果不好的联用钙离子拮抗剂和ACEI。认为这样既提高了手术安全性，不良反应也明显减少。