排粪造影对功能性出口梗阻性疾病的临床诊断价值

排粪造影对功能性出口梗阻性疾病的临床诊断价值湖北省襄樊市中医医院　朱勇陈鹤功能性出口梗阻是指除外直肠器质性病变（如直肠癌，盆腔肿瘤，肛周脓肿肛瘘等）、外伤骨折、直肠手术后等的非解剖异常的一大类功能性疾患，严重的慢性便秘或排粪困难是临床常见的症状。患者常伴有长期的便秘，排便少不规则，不适和疼痛症状。而常规钡灌肠或结肠镜不能发现异常，排粪造影是发现这种排便功能紊乱的方法，它可以对功能性出口梗阻疾病作出明确诊断。排粪造影（Defecography）是在患者“排粪”时对其肛门直肠部作静态和动态观察的检查方法。它可能显示该部位的器质性病变和功能性异常。我科自1990年开始共进行310余例排粪造影，现结合国内，外文献，将几种常见“功能性出口梗阻”的排粪造影方法及表现概述如下：检查方法一、检查前准备肠道清洁准备用15-30g番泻叶泡服或使用导泻剂以准备肠道。一般认为不进行肠道准备更符合生理状态。我们通常先进行钡剂灌肠检查以除外器质性疾患，再行排粪造影。二、造影剂国外采用半固态、液态钡剂灌入或乳胶囊充钡后塞入直肠内观察排粪动作。我科使用浓度为140%的硫酸钡混悬液。三、机器设备使用岛津Sonialvision80数字胃肠机连续摄片（3-5祯/S），动态观察患者排便过程。上海第二军医大附属长海医院卢氏设计的DS-Ⅰ型排粪造影装置。测量数值一　肛直角肛管轴线与直肠轴线（或画平行于直肠壶腹部远端后缘，末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为轴线）的夹角。主要反映盆底肌群（耻骨直肠肌）的活动情况。提肛时ARA小，力排时增大。二　耻尾线耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，它基本相当于盆底的解剖位置。三　肛上距DUAC（肛管上部中点至耻尾线的垂直距离）该点在耻尾线上为负值，以下为正值。国人正常值为≤30mm,经产妇放宽至35mm。超过即为会阴下降。四　乙耻距和小耻距（充钡的乙状结肠或小肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离）同样也是上负下正，正常力排时为负值，否则即为内脏下垂。五　肛管长度（肛管上部中点至肛门的距离），正常值37mm±6mm。六　骶直间距充钡的直肠后缘与骶骨前缘的距离，分别测量骶2，3，4骶尾关节和尾骨尖五个位置，正常10mm，如20mm考虑为异常，但应全面结合确定其临床意义，如均匀增宽，则无甚重要性。七　骶尾骨曲率（分别作第1骶椎至第5骶椎间和第1骶椎至尾骨尖的连线，然后分别在骶骨曲度距各线最高处作一垂线，其各自的长度即为其曲率），正常骶骨曲率为18mm,骶尾曲率为34mm左右。15排粪造影正常所见：排出顺畅，往往在10秒左右大部排出，所摄片观查力排与静坐比较，肛直角加大，应90度，肛上距增大，但不应30（经产妇不35mm）：肛管开大，直肠大部或近于排空，显示粗细均匀1-2mm的粘膜皱襞，耻骨直肠肌压迹消失，乙（小）耻距增大，但仍为负值。临床应用及诊断依据一、会阴下降（PD)：力排时肛上距≥3１mm,多数伴随其他异常，故有会阴下降综合征（DPS）之称。二、直肠前壁粘膜脱垂（AMP），直肠内套叠（IRI）及直肠外脱垂（ERP）：AMP是指增粗而松驰的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，使该部呈凹陷状，而直肠肛管接合部后缘光滑连续。当增粗松驰的直肠粘膜脱垂在直肠内（多数在远端，少数复套）形成环形套叠时即为IRI。完全性直肠脱垂（ERP），脱出于肛门外，即可见肛门外有大小，长度不等的脱垂物。三、直肠前突（RC）：直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方（阴道），深度≥6mm,有时其内可见液平面，常合并IRI、AMP及PD等，是女性的常见病。我们依前突的深度分三度：轻度（6-15mm）；中度（15-30mm）；重度（≥31mm）。四、盆底痉挛综合征（SPFS）：为盆底肌肉的一种功能性疾病。　　　力排时盆底肌（主要时耻骨直肠肌）持续收缩而不松驰，肛直角不增大，仍保持在90°左右或更少，且多出现耻骨直肠肌痉挛切迹，即直肠肛管接合部后缘出现耻骨直肠肌压迹。常合并其他异常，如直肠前突等。五、内脏下垂（SP）及肠疝（EC）：SP为盆腔脏器如小肠、乙状结肠等的下缘下垂在耻尾线以下。肠疝多为阴道后小肠疝，也可为部分乙状结肠疝入。在男性，小肠或部分乙状结肠可疝入直肠膀胱窝内。疝入肠曲下缘一般位于耻尾线以下。六、骶直分离（S-RS）：第三骶椎水平处骶直间距20mm,且直肠近段向前下移位，并折屈成角，乙状结肠或/和小肠包绕直肠近段。这种异位肠曲将直肠向前推压，影响排粪，如同时伴内脏下垂，则排粪更加困难。S-RS也常合并其他异常，以RC、IRI、PD、SP较常见。七、孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）：罕见，本症为一慢性、非特异性疾病，活检有典型的组织学改变。本病可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。八、内括约肌失弛缓症：排粪造影过程中，肛管不开或偶尔开放一二次，其它参数均正常，国内杨新庆认为该症是肛管神经肌肉运动功能障碍。上述各种异常多数是合并存在，常是2种、3种、4种异常的组合，个别是4种以上组合。讨论一、以上几种功能性出口梗阻疾病如RC、IRI、SPFS以及并发的PD、EC、SP等侧卧位不能显示，静坐时较严重的RC和SPFS有时有所表现，绝大多数只有力排时及粘膜相才能显示，而且上述多个异常多数是2-3种或4种同时出现。由于各种异常的治法不同，故术前诊断特别重要。二、“鹅征”及“搁架征”的提出“鹅征”对SPFS+RC的诊断有一定价值，将力排照片竖摆（耻骨联合朝上）时，可见宛如一在游泳的鹅，定名“鹅征”即前突似鹅头。肛管似鹅嘴，受压痉挛变细的直肠远端似鹅颈，直肠近段及乙状结肠似鹅身尾。“搁架征”可提示耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）表现有：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和肛骨直肠肌架征。后者表现为静坐、提肛和力排时16耻骨直肠肌部均平直不变或少变呈搁板状。有文献认为它可能是盆底痉挛的发展。三、PRMH主要应与SPFS相鉴别，后者主要表现为耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征。四、对直肠肛门部疾病的诊断，排粪造影是一重要手段，但一定首先要排除器质性病变，另外肛直诊是首选和必需的，必要时还需结合盆底肌电图、肛管直肠压力测定、充气球囊排出试验和肠道转运试验等。17