人工肝(CRRT新治疗模式)

人工肝（CRRT新治疗模式）CRRTMOST动脉静脉CRRT概念3CRRT原理正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。（肾脏功能）血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。4弥散对流吸附CRRT原理弥散小分子：尿素、肌酐、K等弥散：分子不规则运动，在浓度差驱动下，半透膜两边溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧转移。对流中分子：VitB12，β2-微球蛋白，TNF-α、IL-6等炎症因子BloodFiltrate对流：在跨膜压差驱动下，血液里的溶质随溶剂一起通过半透膜。吸附分子吸附：物理吸附，利用分子筛原理（电荷、空隙），非特异性地吸附电荷或分子大小与其相对应的物质，如活性炭、树脂、阳离子型等吸附剂。抗原或抗体大分子：IgG、LDL、ANA、抗双链DNA抗体等抗原或抗体配基载体免疫吸附：利用抗原-抗体反应高度特异性，将有特定物理化学亲和力的物质（配基），结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、抗低密度脂蛋白吸附、DNA免疫吸附柱等。吸附弥散对流吸附500D5000D50000D分子量CBP的作用机制血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子100%交换部分被排出治疗模式•间断性：HD、HF、HFD•连续性SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续性静静脉血液滤过CVVHD-连续性动静脉血液透析CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析•血浆性(人工肝)透析：AD-白蛋白透析滤过：PEX-血浆置换DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离PDF-血浆透析滤过吸附：HP-血液灌流PAP-血浆吸附CPFA-血浆滤过吸附各种物质对应的净化模式2015-08-1512CVVH与CVVHD对比heparinPAUFBLDSADlow-fluxBalancePVVVheaterDheparinPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxBalancePVVVAD-白蛋白透析血液中与蛋白结合率较高的物质浓度高于透析液侧，由于浓度差的原理，达到一定时间后透析液侧的物质浓度会无限接近血液侧。heparinAVDUF4%白蛋白BLDheaterHigh-flux→←AD-白蛋白透析用品：贝朗机CVVH管路高通量滤器操作：4.5%白蛋白透析液4500ml3500ml普通透析液+20%白蛋白1000ml血流量150ml白蛋白透析液流速750ml/h治疗时间6h透析液和废液流速取决容量管理单次白蛋白透析重复白蛋白透析适应症急性肝衰竭慢性肝衰竭加重肝肾综合症多器官功能障碍综合症（MODS）PEX-血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。肝素血路管动脉端血路管静脉端PV静脉压力检测PA动脉压力检测废液置换液BLD漏血监测SAD气泡检测血浆分离器PPL血浆压力检测SAC静脉夹子Balance血浆置换PEX：PlasmaExchange18置换液种类血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻血浆、贮存血浆、白蛋白血浆代用品：右旋糖酐、6%淀粉、明胶电解质溶液：血液滤过的置换液成分类似血浆置换的作用机制清除血浆中的致病物质：抗原、抗体、免疫复合物、副蛋白、毒性致病因子内毒素、药物；非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质；调节免疫系统功能：改善单核巨噬细胞系统功能，调节系统的平衡，提高增殖的B细胞和浆细胞对化疗药物敏感性；补充缺陷的血浆因子。血浆置换PEX：PlasmaExchangePV（ml）=(1-Hct)×(b+CW)PV(L)=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35-40ml/kg*Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)疗程：3-5次一个疗程血浆置换PEX：PlasmaExchange用品：贝朗机血浆置换管路血浆分离器操作：血流量100~150ml/min血流速度：置换液速度=4:1（25-30ml/min）治疗时间2-3.5h≥400ml新鲜血浆DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离肝素血路管动脉端血路管静脉端PV静脉压力检测PA动脉压力检测废液BLDSAD气泡检测加热器血浆分离器PPLSAC静脉夹子二次血浆分离器22由于双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，相当于经典PE的1/4，有时甚至可以不用。可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透压。DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离用品：贝朗机2台输液泵CVVH管路血浆分离器血浆成分分离器（旭化成）操作：血流量100~150ml/min血浆分离量30~45ml/min血浆成分分离量3~4.5ml/min治疗时间：3h丢弃血浆约500ml适应症免疫性疾病：红斑狼疮、血小板减少性紫癜(TTP)、类风湿神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)、重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症药物、毒物中毒PDF-血浆透析滤过血浆滤过透析（PDF），是选择性的血浆分离器与连续血液滤过透析结合进行人工肝支持治疗的一种方法。虽然治疗时间较普通人工肝血浆置换时间较长，但它可以减少血浆的用量，同时能连续清除机体多余的水分及小分子的水溶性毒素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定和血液动力学稳定，防止发生失衡综合症。PDF-血浆透析滤过heparinPAUFBLDSAD血浆分离器BalancePVVVheaterD血浆PDF-血浆透析滤过用品：贝朗血浆成分分离器：旭化成EC-40W管路安装：血液透析法操作：血流速度：150ml/min透析液3000ml/h超滤300-500ml/h置换液（另管入）血浆1500ml白蛋白300ml人工胶体1200mlPDF-血浆透析滤过适应症：肝肾综合症脓毒症HP-血液灌流定义：是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。PAheparinSADHP-血液灌流用品：动脉管、静脉管灌流器操作：血流150-250ml/min治疗时间：2-3h适应症1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-Ⅱ灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。PAP-血浆吸附血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。PAP-血浆吸附肝素PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器血浆分离器PPL血浆压力检测SAC静脉夹子血浆吸附器PAP-血浆吸附用品：贝朗机血浆吸附管血浆分离器血浆吸附器（旭化成）操作：血流量100-150ml/min置换液的流速25-50ml/min(25ml/min)治疗时间：2-3hPAP-血浆吸附PAP-血浆吸附适应症与禁忌症适应症：与血浆置换相似禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史严重活动性出血或DIC药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝存在精神障碍而不能很好配合治疗者CPFA-血浆滤过吸附血浆滤过吸附，是指全血先由分离器分离出血浆，被吸附剂吸附后与血细胞混合，再经过第二个滤器的作用，清除多余的水分和小分子毒素。CPFA通常用树脂为吸附剂，清除炎症介质和细胞因子等中、大分子物质。CPFA-血浆滤过吸附CPFA-血浆滤过吸附用品：贝朗机2台血浆吸附管、CVVH管血浆分离器、血浆吸附器、透析器操作：管路连接方式：PAP和CVVH；后稀释预充阶段：先预充CVVH，再PAP治疗阶段：血液流速：150-200ml/min血浆流速：12-18%血流，不超过30%时间：至少10小时总剂量达到0.15L/kg/day总结•连续性SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续性静静脉血液滤过CVVHD-连续性动静脉血液透析CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析•血浆性（人工肝）透析：AD-白蛋白透析滤过：PEX-血浆置换DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离PDF-血浆透析滤过吸附：HP-血液灌流PAP-血浆吸附CPFA-血浆滤过吸附谢谢！