变态心理学第10章：心身疾病

第一节：概述一.心身疾病的概念心身疾病（psychosomaticdisorders）亦称心理生理障碍（psychophysiologicaldisorders），必需满足的两个条件：①有明确而具体的躯体症状或者病理改变；②心理因素对疾病的形成或者恶化具有显著的作用(WHO，1964)。广义的心身疾病：认为一切疾病均为心理和生理交互作用的结果。从这一意义来说，任何疾病均可称之为心身疾病。狭义的心身疾病：即指社会心理因素在疾病的产生、发展、转归和防治起着主导作用的一组疾病。压力与健康外部内部压力压力与生理的交互作用压力自主神经系功能失调神经递质功能失调免役系统功能失调社会压力工作压力环境压力角色模糊人际应激职业发展组织结构家庭与工作技术应激社会、科技的飞速发展剥夺个性的发展噪音污染空气污染过度拥挤缺乏相互独立缺乏交流沟通缺乏共同解决问题的能力完美主义过度服从过分执着压力构成压力的心理模型1.环境因素经济、政治、技术的不确定性组织因素任务要求、角色要求、人际关系、组织结构、组织领导作风、组织生命周期个人因素家庭问题、经济问题、个性特点体验到的压力个体差异个人认知工作经验社会支持控制点敌意感生理症状头痛高血压心脏病心理症状焦虑情绪低落工作满意度降低行为症状工作效率降低缺勤离职激惹、物质依赖潜在的压力结果压力的心理模型2.初級認知評估：這件事是否對我有威脅/有害次級評估：我是否有足夠能力處理這件事心身疾病的特点①以躯体症状为主，即存在明确的器质性病理过程或已知的病理生理过程；②以上病理过程主要是由个体的情绪、人格和行为因素引起；③躯体变化与正常伴发于情绪状态时的生理变化相同，但更为强烈和持久；④通常涉及的是植物神经系统所支配的系统或器官或内分泌系统支配的器官。⑤有反复发作的倾向。⑥区别于神经症或精神病。神经症是内在心理冲突引起；心身疾病主要是社会心理应激所致。综合门诊中的病人中，1/3的病人属心身疾病。心身疾病与器质性疾病、转换性疾病、疑病症的比较心身疾病器质性疾病转换性疾病疑病症与应激有关的障碍，有时是由组织损伤造成由微生物或躯体创伤造成的组织损伤无结构损伤的基础，只是机能丧失无病理基础的神经性损伤恐怖一般定义举例冠心病消化性溃疡梅毒、骨折失声、失立恐惧疾病-癌组织损伤常有有无无发生部位与自主神经系统相联系的器官任何器官感觉和运动系统任何器官疾病态度关心关心不关心极度关心生理治疔有效无效有效无效暗示治疔对某些人有效无效有效有效心身疾病概念的演变背景希波克拉底(Hippocrates，约公元前377～460年)用体液学说解释疾病的发生，认为体液不平衡是导致疾病的原因；他还认为医生医治的不仅是病而且更重要的是病人，主张在治疗上必须注意人的性格特征、社会环境因素和生活方式对疾病的影响。最早的祖国医学著作《黄帝内经》表明了我国古代医学家也是从心身相关的角度对疾病进行防治。“心身”(psychosomatisch或psychosomachosomaticmedicine)术语是德国的精神病学家HeinrothJ于1918年在一篇文章中最早使用的。“心身医学”(psychosomaticmedicine)是由Deutsch于1922年提出。“心身疾病”的提出应为Halliday和Alexander。20世纪20～30年代弗洛尹德的精神分析学说开始被引入心身疾病的研究之中。心身疾病概念的演变（1）在美国精神疾病诊断治疗手册（DSM）中，于1952年设有“心身疾病”类。旨在强调心理因素在这一类疾病中的作用。（2）DSM-Ⅱ（1968）“心身疾病”更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”。定义为：“由情绪因素引起的躯体症状为特征，一般只累及一个受植物神经支配的器官系统，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态发生的，但在出现这类障碍时，反应更为持久和强烈，而个体可以不意识到他的情绪状态”；(3）DSM-Ⅲ（1980）开始用“影响身体状况的心理因素”分类。旨在强调心理因素在所有疾病中的作用。（4）DSM-Ⅳ(1994)又将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”中，它是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。包括①心理障碍；②心理症状；③人格特质或应对方式；④不利于健康的行为；⑤与应激有关的生理反应；⑥其他某未分类。（5）WHO制订的ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（F4），还有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”(F5)及其它分类中。第二节：心身疾病的理论学说心与身是不可分割的整体。一.压力学说坎农将压力定义成：导致躯体变化的环境要求。导致躯体变化的刺激称之为压力或应激源。坎农将压力视为外部刺激，这种刺激“破坏了机体的平衡状态”。奥地利生理学家Selye将压力定义为压力刺激造成的生理反应：①警觉阶段-攻击或逃跑反应；②抗拒阶段-适应应激；③枯竭期。反应的同时通过植物神经系统影响下丘脑激素的分泌，从而唤醒了交感－肾上腺髓质系统，导致心血管等系统活动的改变。分泌出来的糖皮质激素，不仅会阻碍T细胞的生成或者杀死白细胞；还会损害或抑制海马神经细胞的再生，影响学习和记忆功能。巴甫洛夫（Pavlov）：条件反射学说，大脑皮质和内脏活动相关学说，论述了环境中的信息是通过条件反射的机制来调节机体各系统的功能。联想特异性（1）联想性特异学说认为，通过学习中介或偶然形成的条件才会（2）在某种情绪、思想或想法和某种生理反应间建立某种联系。（3）联想性特异的概念就是特定的心理冲突可能与某一特定的生理反应联系。二.心理动力学理论这一理论以精神分析学说为基础，主要以潜意识中未解决的心理冲突为心身疾病发病的原因，代表人物有亚历山大(AlexanderF)和邓巴(DunbarF)。亚历山大强调心理冲突在心身疾病中的作用，认为心身疾病的发病有三个要素：①存在未解决的心理冲突；②身体器官的脆弱易感倾向；③植物神经系统的过度活动性。邓巴认为心身疾病与人格类型有特异关系，提出了“疾病的人格特异性”理论。该理论认为，患有同一疾病的病人都具有类似的人格特征，而某些人格类型的人特别易患心身疾病。三.“内脏学习”的理论米勒提出了“内脏学习”的理论，认为疾病可以通过学习而获得。他通过一系列实验研究，提出个体的一些生理变化(例如血压升高或降低、腺体分泌增多或减少、呼吸加快或减慢等)在心理社会刺激因素存在时成为习得性反应。“内脏学习理论”从新角度解释心身疾病的发病机理，并为心身疾病的治疗提供了新的理论基础。生物反馈疗法和其它行为治疗方法就是在米勒的“内脏学习”理论基础上而提出的，目前已被广泛地应用于心身疾病的治疗中，并且取得了较好的效果。四：述情障碍与心身疾病述情障碍（alexithmia），又译为情感难言症或情绪表达不能，1972年由Sifneos首次提出，目前被认为是心身疾病的易感因素。这类人以缺乏用言语描述情感的能力，缺乏想象力及实用主义的思维方式为特征。述情障碍有原发性（人格有关）及继发性（因对抗慢性病的心理防御反应所致）之分。法国的Marty及deM‘uzan（1963）首先组合了“操作性思维”（Pens’eeop‘eratoire,operationalthinking）一词来描述一些躯体性疾病的患者缺乏想象并很少说明其日常生活的现象；这种人的认知方式是具体的，局限的和刻板的。1973年Sifneos在他的论文中提出了“述情障碍”这个术语来表达操作性思维等特征的集合体。述情障碍者由于难以区分情绪与躯体的障碍而以各种躯体不适来表达，对一般的分析性心理治疗产生阻抗而难以见效，而行为治疗如松弛、自我训练以及暗示等可能有效，必要时需对症用药。第三节：致病因素一.情绪二.人格特征三.生活事件四.个体易感性一.情绪心理因素主要通过情绪起作用。人体在威胁性情境下产生的焦虑或愤怒反应，同时就伴随着肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素的增加，因而心率加快，血管收缩或舒张、血压升高，呼吸增速、胃肠活动减慢，新陈代谢率增高。如果消极情绪经常反复出现，它所引起的长期或过度的神经紧张，还会造成机体的病变。一般而言，引起人们产生丧失感、威胁感和不安全感等心理刺激最易致病。60年代以来的流行病学调查，动物实验和临床观察的研究，已肯定消极的情绪对疾病的发生和发展、病程和转归起着不良的作用。二.人格特征Dunbar认为，冠状动脉梗塞、高血压心脏病、心绞痛、心律失常、糖尿病等疾病与人格特征有关，并提出关于特征性人格论，从而开创了不同疾病的人格特征的研究，目前关于A型行为与心血管疾病，C型行为与癌症的发病学相关问题研究较多。1.A型行为Friedman和Rosenman（1959）提出“冠心病易患模式”，简称A型行为类型（TypeＡBehaviorPattern,TABP）的人与冠心病发病有关。他们将“行为类型”定义为面临环境事件时所表现的特异性活动与情感的复合体。他们关于TABP与冠心病(CAD)病因有关的主要依据是CAD病人中TABP者的人数为B型行为类型的2倍。2.C型行为Baltrusch于1988年首先提出C型行为这个概念。C型行为的主要特征为压抑内蕴、怒而不发、抑郁焦虑、克制姑息等。Baltrusch报道有C型行为的人，其癌症发生率比非C型行为者高3倍以上。人格特征与心身疾病的关系疾病人格特征哮喘过分依赖，幼稚，希望被别人照顾，对人对己在情感上都默棱两可结肠炎听话，带有强迫性，抑郁，心情矛盾，吝啬冠心病忙碌，好胜，好争斗，急躁，善于把握环境荨麻疹渴望得到情感，有罪恶感，自我惩罚高血压好高骛远，愤怒被压抑，听话偏头痛追求完美，死板，好争斗，嫉妒胃溃疡依赖，敌意被压抑，感情受挫折，雄心勃勃，有魅力第四节常见的心身疾病一、冠心病冠心病是最常见的心身疾病之一，也是严重危害人们的健康的疾病之一。除年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动少以及家族史是公认的危险因素外，心理社会因素在冠心病的发病中也起着重要作用。心理社会因素一般表现有下列几点。1.生活事件和心理应激如亲人死亡、战争灾难、环境的变化和工作的压力过大，在引起应激反应的同时增加了冠心病的发病可能。2.A型行为类型与冠心病A型行为是B型行为患病率的2倍。总结国内外临床经验，对于冠心病的处理最好在药物治疗的同时配合生理心理治疗，方可提高治愈率，巩固治疗效果。二、原发性高血压原发性高血压是最早确定的心身疾病之一，在世界上发病率很高，而近年来还有上升趋势。高血压也是多因素疾病，除高盐饮食、肥胖和家族史等原因外，心理社会因素也参与发病，主要表现为：1.生活事件和心理应激流行病学调查显示，在高应激区（即指社会条件差、暴力行为多、人口密度高、迁居率高和离婚率高的地区），人群中高血压的发病率高于低应激区。2.人格特征与高血压一般认为高血压病人具有易激动、刻板主观、求全责备、不善表达情绪、压抑情绪但又难以控制情绪。而近年来证明，药物治疗配合心理治疗的疗效优于单纯药物治疗。目前主要是采用行为治疗的一些方法，发展较快的是从生物反馈和松弛随意控制为基础的治疗方法。三、支气管哮喘支气管哮喘的临床症状表现主要为阵发性的带有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作时间长短不一，发病原因除了与过敏体质、感染及变态反应有关外，心理社会因素也是重要触发因素之一。一般认为是复合因素之一，单纯的心理因素发生支气管哮喘极为少见。1.生活事件和心理应激在儿童哮喘病人中心理社会因素显得更为重要。2.人格特征与支气管哮喘有报道认为哮喘患者过分依赖、幼稚、敏感和过于被动，有些人有神经质。其应用行为治疗有三个目的：①改善肺功能；②改变不利的情绪；③改变不利的与哮喘有关的行为和家庭模式。在发作状态应给予支气管扩张剂，抗组织胺药物治疗。四、消化性溃疡消化性溃疡是人类的常见病，其发病与心理社会因素的作用密切相关。1.生活事件和心理应激压力情境：冲突性、未知性和不可控制性，能引起胃液分泌及运动功能异常，因此情绪因素是消