髌骨横断骨折的张力带治疗-1

髌骨横断型移位骨折的张力带钢丝治疗displacedtransversepatellafractures张世民内容与主要参考资料标准的AO张力带钢丝技术（K针绕钢丝）空心钉＋钢丝（空心钉穿钢丝）AO手册FracturesinadultSkeletaltrauma髌骨的解剖结构全身最大的籽骨7个关节面仅下1/4为非关节面部分伸膝装置的支点处于皮下，易受直接暴力撞击髌骨的生物力学功能加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约30%髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力在屈膝40°到60°时，髌骨承受最大的张力上楼梯：3.3倍体重下蹲：7.6倍体重髌骨骨折的分类发生率约占全身骨折的1％，横形骨折约占髌骨骨折的66%AO/OTA分类治疗目的恢复关节面的平整，保证关节的活动解剖复位牢固固定早期活动恢复力的传导，保证关节的稳定性修补韧带、腱膜手术治疗的指征Displaced(3mm)fracturefragmentsdisruptionofthearticularsurface(2mm)lossoftheextensormechanism关节面台阶2mm分离3mm,无伸膝装置嵌入伸膝装置丧失功能手术治疗方法固定：张力带钢丝、环扎、螺钉……部分切除全部切除张力带原理：动力加压股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，增加了骨折端的稳定性Theprincipleoftheanteriortensionbandwireistoconvertthetensionforcesactingontheanteriorsurfacefromthequadricepsmechanismtocompressionforcesatthearticularsurface.Asmallgapinthearticularsurfacemaybeseenwiththekneeinextension.Withprogressivekneeflexion,theconstructdynamicallyconvertsthetensionforcestocompressiveforcesatthearticularsurfaceandclosesthegap.张力带固定的优点符合髌骨生物力学特点（鹰嘴）简单可靠，体积小可进行早期功能锻炼加压，骨折有很高的愈合率张力带的缺点单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，环扎……）不适于边缘撕脱骨折的固定张力带钢丝的材料性能张力带固定骨折的条件骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力。骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，有抗压作用。髌骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是最好的适应征。张力带固定的技术要求关节内骨折解剖复位克氏针沿拉伸方向固定克氏针固定于张力侧克氏针平行，有一定宽度钢丝：“8”字形或“O”形缠绕何为标准的AO髌骨张力带技术？Muller:ModifiedAnteriorTensionBandWiring用具1.Two1.6-mmKirschnerwires2.An18-gauge(1.2-mm)surgicalwire3.2-mmdrillbit顺向（先复位，再从近向远打入K针）逆向（先从骨折端将K针打入近侧骨块，再复位，再打入远侧骨块）逆向技术先近侧骨折块1.先2-mm钻头钻孔，starting5mmfromtheanteriorcorticalsurfaceofthepatellaatalineseparatingthepatellaintothirds.从皮质表面5mm开始，分成内中外3等份2.插入1.6-mmK针3.复位，用巾钳维持再远侧骨折块1.先2-mm钻头钻孔2.再更换为2根1.6-mm平行K针：维持复位，控制旋转，提供钢丝的着力点太麻烦？有改良的方法在远侧骨块，直接用锋利头的K针钻入远侧骨块但在近侧骨块，仍是用钻头的绕钢丝的技术钢丝的2臂，在髌骨前呈“8”字形，figure-of-eight缓慢的拧紧内侧和外侧钢丝依次、分别拧紧，对这一结构（acrosstheconstruct）施加同等的张力，提供同等的压力单侧拧紧可能导致不对称的压力，也不能减少对侧钢丝圈的过渡松弛应注意不用拧的过紧，这可能导致复位不良，或骨块的进一步粉碎.平行的2根K针针尾，扭成180度（160度），埋入髌骨，防止移位远侧K针超过髌骨下极1cm问题髌骨的厚度：1.5~2cm平行K针离髌骨表面的距离：5mm?正中间？靠近关节面？如果青年人骨量好，直接用K针穿入，而不用钻头钻孔：K针滑动吗？张力带钢丝能扎紧吗骨块吗？生物力学上有差别吗？临床效果上有差别吗？problems操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧Kirschnerpins弯头，刺激局部软组织；伸入股四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力带的拧紧随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位丢失空心钉穿钢丝张力带AnteriortensionbandWiringThroughParallelCannulatedScrewsCarpenter：JOT，1997,11(5):351-356BiomechanicalEvaluationofCurrentPatellaFractureFixationTechniques(a)modifiedtensionband(AOtechnique);(b)twoparallel4.5-millimeterlagscrews(c)4mmcannulatedlagscrewswithatensionbandwiredthroughthescrewsmechanicaltesting：2DisplacementoffracturesitewithkneeextensionMeanloadstofailureat45degreesofflexion.Berg:OpenReductionInternalFixationofDisplacedTransversePatellaFractureswithFigure-EightWiringThroughParallelCannulatedCompressionScrews.JOT,1997,11(8):573-57610个病例，平均63岁7个新鲜骨折3个其他治疗方法失败：2个传统张力带，1个单独拉力螺钉Berg螺钉从头侧向尾侧方向打入单独的螺钉固定，在膝关节屈曲时，骨折的前方有成角18号钢丝最后的稳定性，被动活动来检验术后限制膝关节活动范围：0to30degrees鼓励负重和直腿抬高国内（检索词：髌骨＋空心钉＋张力带）林源王进军曲铁兵：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折。中华骨科杂志，2005，25（1）：12-15首都医科大学附属朝阳医院骨科蔡建丁焕文吕宇思：空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横行骨折。《中国矫形外科杂志》2000年11月第13卷第22期广东海丰县梅陇人民医院外科，广州军区广州总医院骨科黄章松,章培峰,傅玲俐：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折。中华现代临床医学杂志，2006浙江诸暨人民医院我们的工作2006年5月～大约20例手术方法CASE11复位2逆向导针3透视4测深5螺钉6穿钢丝7拧紧CASE2CASE3下极几点体会逆向固定caudo-cephalaldirection近侧骨块，是把持螺纹的好部位：（1）厚度（2）中部横断骨折，下方骨折块容易碎裂，而上方多较完整（3）下极骨折屈膝与维持固定是一对矛盾，不用太多的屈膝即可操作术者空间大，操作容易手术时间更短些？螺钉长度比测量的数据再短5mm，钉尖可藏于骨内，不切割钢丝优点和特别适应证老年人，不用取出，不会滑动、松动骨质疏松者，固定更为牢靠下极骨折更利于早期功能锻炼，促进恢复软组织刺激少