中医诊断学(下)

中医诊断学下篇诊断综合运用主讲：杨在纲第十一章诊断思路与方法第一节病情资料的综合处理第二节诊断思维的一般方法第三节主症诊断思路第四节证候诊断思路第五节疾病诊断思路第一节病情资料的综合处理一、病情资料的完整性和系统性完整性：病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单，则容易造成漏诊、误诊。系统性：指病情资料的条理化。若杂乱无章，主次不明，则难以下诊断结论。措施：必须牢固树立整体审察的观念，四诊合参，不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之条理清晰、主次分明。二、病情资料的准确性和客观性病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面：主观因素：1、医生应防止主观性和片面性，避免先入为主的主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小，分级量化尽量准确，不能含混，似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响，病人陈述病情的准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等，医生应及时发现，积极引导、弥补。客观因素：指疾病本身或难以客观表达，或隐藏而难以发现，或出现一些假象。采取措施：1、准确应用各种诊察方法，善于分清病情的主次，透过现象看本质；2、合理运用现代医学有关检查手段，以弥补直观感觉的不足。三、病情资料的一致性程度大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提示的病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症相应”，“舌脉相应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，容易辨证。然而有的时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同，体现出疾病的复杂性，它反映了疾病过程中的某些特殊规律。其一、病情复杂。有多种病机同时存在。其二、病情发展的特殊性，存在因果交替，标本相错，病情发展不一致。其三、治疗措施的影响。应认真诊察，全面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析思考，综合考虑，全面分析，正确从舍，从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。四、病情资料属性分类划分原则：病情资料在辨病辨证中的意义（作用）和性质而定。（一）、必要性资料这类资料对病证的诊断是必备的，缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证；烦躁之于热扰胸膈证等。但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热证，乃热扰心神之表现。（二）、特征（异）性资料此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不见于其他病、证，但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如：便蛔之于蛔虫病；盗汗之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮热之于阳明腑实证等。另外，特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合，使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如：“四大症”之于阳明经证；恶寒发热之于表证等。（三）、偶见性资料此类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊断意义不大。例如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。须注意的是，偶见性资料常提示病证病情的转化，故不可忽视。例如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之候；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长期干咳少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。（四）、一般性资料该资料对任何病证的诊断既非必备，又非特异，仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料，单独出现时对任何病证的诊断意义都不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时，就具有诊断意义。例如：神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提示为气虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时，则又为湿证之征。（五）、否定性资料这些资料对病证的诊断具有否定性意义，于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”，则否定风热感冒和伤风感冒，一般情况下即为风寒感冒；若感冒过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。小结：必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据；偶见性资料诊断意义不大，但常可提示病证转化的可能性；一般性资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。第二节诊断思维的一般方法一、常用的诊断思维方法（一）、类比法即对比法，通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据（或诊断要点）相符合，即可诊断为该病、证。在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有“动摇”特点的证候，或具有游走性质的，均归为“风证”。类比法是一种直接的对应思维主式，迅速而简捷，熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。（二）、归纳法即归类法，对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类，或按病类进行区分，从而认识疾病的本质。按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱，前三个症为脾气虚功能减退，后面的症是气虚，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止，则又应辨证为脾不统血证。面对众多症候，如果遂一进行分析，必将杂乱无章，不得要领，无所适从。因此该法是分析复杂证候较好的方法。（三）、演绎法对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析，直到明确诊断的思维方法。再如，根据脏腑的生理功能来推导其病理变化，也是一种演绎法。又如，临床上根据某一疾病的常见证型，选择其中最符合患者病情的证作为诊断，也是一种演绎方法。（四）、反证法即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。（五）、模糊判断法对众多不精确、非特异性的症状信息，进行模糊的综合评判，从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻等所表现的症状非常多，具有很大的模糊性和不确定性，比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点，求得近似的结论，看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出的评判，因而能从整体上认识事物的本质。（六）、其他辨证思维方法其他还有诸如预测法，即根据生理病理及病机演变规律，预测疾病的变化和预测新的证型；试探法，通过“诊断性治疗”来确诊病证。二、诊断的思维线索（一）、以主症为中心的思维线索（抓住重点）诊法：以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次分明；辨证：抓住主症，通过对主症的辨析，可确定病变位置，提示诊断的大致方向。（二）、全面分析以保证诊断正确（照顾一般）综合分析，可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析，对病证作出总体的判断。（三）、特殊性症常是诊断的关键（掌握特殊）某些症状对病证诊断具有特殊价值，是诊断的特异性指标。第三节主症诊断思路一、主症的诊断意义主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征，通过主症可以了解诊察和辨证的线索，在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病位和病性。例一：咳嗽：1、确定为主症：咳嗽明显，在病人的所有临床表现中最为突出，病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析：如因受凉而起，病程短，咳声重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻，为虚。3、伴随症状：有否咯痰及痰的性状；有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺系症状）；再次了解全身情说，有无寒热、汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等的情况，有关病史等。如此则诊察有序，线索清楚，不致有重要遗漏，有利于辨证。黄疸：1、确定为主症：最易引起病人注意。2、黄疸的辨析：根据色泽特征，辨其为阳黄还是阴黄。3、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄；属寒湿症状者为阴黄。例二：二、确定主症的方法1、正确确定主症主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。2、明确辨别主症对于已经确定的主症，须通过仔细观察，明确其真实含义（主要是病位、病性等），以利于鉴别诊断。3、详审主症特征主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。三、围绕主症进行询查1、询查伴随症状主症的伴随症状，在病理上常与主症密切相关，往往可以进一步提示主症的病因病机。2、诊察全身其他症诊察全身其他症状体征，作全面了解，以免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌”内容进行。3、作相关的检查根据病情需要，作相关的现代医学检查，包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。四、围绕主症进行诊病主症是疾病诊断的主要依据，中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称的，其条件是这些症状所含盖的病种较少，用其主症即可代表该病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机，可能在十余种甚至几十种疾病中出现，则不宜作为病名。但如能明确主症，围绕主症进行辨证，即可抓住重点，有利于疾病的诊断。五、围绕主症进行辨证辨证即是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。以“发热”为例，根据其特点、兼症、舌脉象，可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证，或为风热表证，或为伤风表证，或为里热炽盛气分证（阳明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分证，或为阴虚内热，或为气虚发热，或为气郁发热，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。第四节证候诊断思路一、辨证诸法的关系与特点（一）、辨证诸法的特点及相互关系八纲辨证：为辨证的纲领，从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。病性辨证：是八纲寒热虚实辨证的深化，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系更为密切；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化，与内伤杂病辨证的关系更为密切。脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证的具体深化，在明确病位的基础上，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次，主要适用于“外感时病”的辨证。八纲辨证表里寒热虚实阴阳脏腑辨证经络辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证病因辨证六淫辨证阴阳虚损辨证气血津液辨证辨病位为主辨病性为主内伤杂病外感时病寒温湿六经辨证卫气营血辨证三焦辨证邪气侵留空间位置时间层次正气失常（二）、诸种辨证方法的运用首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等具体内容进行辨证；外感时病：选用六经、卫气营血、三焦辨证及六淫（包括疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温热为主者，选用卫气营血辨证；以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴，病及脏腑气血，亦用于内伤杂病辨证；三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨证的补充，临床亦有用作病位归类方法者。经络辨证除用于外感、内伤病中，经络循行部位证候明显时外，主要用于针灸、推拿的诊疗。二、辨证的统一体系证是对疾病当前病因、病位、病性及病势的病理概括，从大的方面来看，病因、病势及病性均为疾病的性质，因此，辨证的中心内容及基本要求是辨病位和病性，辨明了证候的位置和性质，便抓住了证候的实质。（一）、辨病位的内容辨别病变现阶段的空间位置及时间位置。临床可根据各个病位