中医诊断学(切诊-脉诊)

中医诊断学切诊一、脉诊概念脉诊是医生用手指触按病人的动脉搏动，以探察脉象，了解病情变化的一种独特的诊病方法。动脉──脉动应指的部位。一般就是指动脉浅显、搏动明显的部位。脉象──脉动应指的形象。包括脉位、速率、形态（脉长、脉宽、均匀度）、强度（脉力、流利度、紧张度）、节律等方面的指感特征。脉诊历史沿革公元前5世纪，扁鹊擅长脉诊。《黄帝内经》记载三部九候诊病，《难经》弘扬独取寸口诊法。东汉张仲景确立“平脉辨证”的原则。西晋王叔和《脉经》确定24脉。为现存最早脉学专著；宋代崔嘉彦《脉诀》增补革、牢脉。明代李时珍《濒湖脉学》载27脉。李士材《诊家正眼》在28脉。脉象形成的原理心、脉是形成面向的主要脏器心：心主血脉心的阳气推动血液运行心的阴血为脉象的物质基础脉：壅遏营气脉为血行通道，约束血液按一定方向运行气血是形成脉象的物质基础气：推动——血运不息固摄——助脉壅遏营气血：血液为脉象的物质基础脉象形成的原理其他脏腑与脉象的关系肺：主气司呼吸，朝百脉——肺气助心以行血脾胃：气血生化之源——气血为脉象的物质基础统血——统摄血行肝：藏血、主疏泄——调节血量和血行肾：藏精，为全身阴阳根本——为脉之根本精血相生——保证血脉充盈。诊脉的部位（一）寸口诊法：含义：寸口又称气口或脉口，桡骨茎突内侧，桡动脉搏动处“独取寸口”的意义：寸口为肺经所主，肺主气朝百脉——可反映全身脏腑功能变化肺经起于中焦，与脾胃关系密切——可反映胃气强弱，气血生化情况寸口为脉之大会——可反映经脉气血运行情况寸关尺左手心肝（胆）肾右手肺脾（胃）肾诊脉的部位（二）三部九候诊法又称为遍诊法，是遍诊上（头）、中（手）、下（足）三部有关的动脉，每部又分为天、人、地三候，合而为“三部九候”。其意义在于何处脉象有变化，提示相应部位、经络、脏腑有病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。上以候上：上部头以候头角、口齿、耳目中以候中：中部手以候肺、胸中、心下以候下：下部足以候肝、肾、脾胃诊脉的部位（三）人迎寸口诊法寸关尺三部每部又可进行浮、中、沉三候──“三部九候”。（四）仲景三部诊法寸口桡动脉候脏腑病变趺阳足背动脉候胃气太溪胫后动脉分支候肾气诊脉的方法诊脉时间清晨未起床，未进食，环境安静为最佳。一般诊脉时间不少于1分钟。平息和体位平息定至：一息四-五至体位：正坐或仰卧——使手臂同心脏同一水平。诊脉的方法指法三指平齐，中指定关，以指目按脉脊常用指法：举法：轻力——“浮取”按法：中力——“寻取”重力——“沉取”寻法：推寻循法：沿脉道轴上下移动推法：顺应脉搏动势左右移动总按：三指同时用力诊脉单按：一个手指诊察一部脉象正常脉象正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称为平脉。平脉特点：一息四-五至；不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有利；寸关尺三部均可触及，沉取不绝。正常脉象平脉意义：有胃：脉位居中，不浮不沉脉率调匀，不快不慢脉力充盈，不强不弱脉道适中，不大不小脉势和缓，从容流利有神：应指有力、柔和节律整齐有根：尺脉有力，沉取不绝正常脉象脉象的生理变异1、性别、形体因素2、精神情志因素3、四季因素4、昼夜节律因素5、地理环境因素6、脉位的生理变异：斜飞脉、反关脉常见脉象及临床意义辨证要点1、四个方面：位、数、形、势位——脉动部位的浅深数——脉动频率和节律形势——脉动形态和趋势常见脉象及临床意义辨证要点2、八大要素：脉位——脉动部位（浮、沉）脉率——脉动频率（平、数、迟）脉宽——脉动应指的径向范围大小（洪、大、细）脉长——脉动应指的轴向范围长短（长、短）脉力——脉搏强弱脉搏来势的流利通畅程度（虚、实）脉流利度——脉搏来势的流利通畅程度（滑、涩）脉紧张度——脉管的紧急或弛缓程度（弦、缓、紧）脉均匀度——脉动节律及搏动力度大小是否一致（结、代、促）常见脉象及临床意义（一）浮脉：轻按即得，重按反减；举之有余，按之不足意义：主表证：浮而有力——表实证；浮而无力——表虚证；浮紧——风寒证；浮缓——风热证。亦见虚阳外越之里证（浮而无根）相类脉：相类点相类脉特征意义脉位浅表，轻按即得浮轻按即得，重按反减；举之有余，按之不足主表证；也主虚阳外越证散浮大无根，应指散漫，按之消失，至数不齐主脱证芤浮大中空而软，如按葱管主亡血、伤津常见脉象及临床意义（二）沉脉：轻按不应，重按始得；举之不足，按之有余意义：主里证：有力——里实证；无力——里虚证相类脉：相类点相类脉特征意义脉位深沉，重按始得沉轻按不应，重按始得；举之不足，按之有余主里证伏推筋着骨始得，伏而不息主里证，见于邪闭、厥病、痛极牢沉而实大弦长，轻取中取不应，沉取始得，坚定不移主里证，见于阴寒内盛，疝气癥瘕常见脉象及临床意义（三）迟脉：脉来迟缓，一息不足四至（60次/分）。意义：主寒证：有力——实寒证；无力——虚寒证相类脉：相类点相类脉特征意义脉来迟缓迟脉来迟缓，一息不足四至主寒证缓脉来和缓，一息四至正常脉势纵缓，缓怠无力主脾虚气血不足；湿邪常见脉象及临床意义（四）数脉：脉来急促，一息五-六至（90次/分）意义：主热证：有力——实热证；无力——虚热证相类脉：相类点相类脉特征意义脉来急促数一息五-六至主热证促一息七至以上主热证：有力——阳邪盛极；无力——阴液枯竭，虚火至极常见脉象及临床意义（五）洪脉：脉来宽大，来盛去衰意义：主热甚。相类脉：相类点相类脉特征意义脉来宽大洪脉来宽大，来盛去衰主热甚大脉体宽大，无袭汹涌之势可见于健康人疾病加重常见脉象及临床意义（六）细脉：脉细如线，应指明显意义：主气血两虚，诸虚劳损；又主实寒、痛甚及湿证。（七）长脉：脉体较长，应指超过寸关尺意义：主阳证、实证、热证。可见于常人。（八）短脉：脉体较短，应指不及本位。（只出现寸关部，尺脉不显）意义：主气病：有力——气郁；无力——气损常见脉象及临床意义（九）虚脉：举之无力，按之空豁，应指松软意义：主虚证（气虚、血虚）相类脉：相类点相类脉特征意义脉体小，脉力松软无力虚举之无力，按之空豁，应指松软主气虚、血虚弱极软而沉细主阳气虚，或气血俱虚（以气虚为主）微极细极软，按之无力，若又若无主阴阳气血虚甚（以气虚为主）常见脉象及临床意义（十）实脉：脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指幅幅，举按皆然。意义：主实证，脉实偏浮——实热证；脉实偏沉迟——寒实证。（十一）涩脉：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹。意义：主伤精、血少；痰食内停，气滞血瘀。常见脉象及临床意义（十二）滑脉：往来流利，如盘走珠，应指圆滑意义：主痰饮、食滞、实热诸证。正常见青壮年、孕妇等气血旺盛者相类脉：相类点相类脉特征意义往来流利圆滑滑往来流利，如盘走珠，应指圆滑主痰饮、食滞、实热诸证。动脉体短小，滑数有力，应指跳突如豆，仅见于关上主惊恐、疼痛常见脉象及临床意义（十三）弦脉：端直以长，如按琴弦意义：主肝胆病，诸痛证、痰饮等。亦见于老年健康者。相类脉：相类点相类脉特征意义脉象紧急弦端直以长，如按琴弦主肝胆病，诸痛证、痰饮等紧脉形紧急，如牵绳转索，或按之左右弹指主实寒证、痛证、宿食内阻牢浮而搏指，中空外坚如按鼓皮主亡血、失精、半产、崩漏常见脉象及临床意义（十四）濡脉：浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻按相得，重按不显。意义：主诸虚、湿困（十五）结脉、代脉、促脉相类点相类脉特征意义节律不齐，而有间歇（脉气不相连续）结缓而时止，止无定数有力——主阴盛气节结；无力——主虚证代缓而时止，止有定数有力——主痹病疼痛、跌扑损伤；无力——主脏气衰微；七情过极促数而时止，止无定数有力——主阳盛实热、邪气阻滞；无力——阴血不足相类脉比较分类脉名脉象主病浮脉类浮轻取即得，重按稍减主表证，也主虚证散浮大无根，至数不齐主脱证（元气离散、气血耗损、脏气衰竭）芤浮大中空而软，如按葱管主亡血、伤津革浮弦中空，如按鼓皮主亡血、失精、半产、崩漏沉脉类沉轻取不应，重按始得主里证伏脉位更深，重按推筋着骨始得主里证，见于邪闭、厥病、痛极牢沉按实大弦长主里证，见于阴寒内盛，疝气癥瘕相类脉比较分类脉名脉象主病数脉类数脉率加快，一息五至以上主热证，有力为实热，无力为虚热疾脉来急疾，一息七八至有力主阳邪盛极，无力主阴液枯竭，虚火至极动脉形如豆，滑数有力主惊恐、疼痛促数而时止，止无定数有力主阳热亢盛实证，无力主阴血不足迟脉类迟一息不足四至主寒证，有力主实寒，无力主虚寒缓一息四至，来去怠缓主脾虚、湿困结缓而时止，止无定数有力主阴寒气结，无力主虚证代缓而时止，止有定数，主脏气衰微，或痹病疼痛、跌扑损伤、七情过极相类脉比较分类脉名脉象主病虚脉类虚轻按无力，重按空虚主虚证（气虚、血虚）濡浮细而软主诸虚（气血亏虚）、湿困细细小如丝线，应指明显主诸虚劳损，气血两虚，又主伤寒、痛甚及湿证弱极软而沉细主阳气虚或气虚俱虚微极细极软，按之欲绝，若有若无主阴阳气血虚甚涩迟小而短，往来艰涩，如轻刀刮竹，似止非止无力主伤精、血少；有力主痰食内停、气滞血瘀短首尾俱短，应指不及本部主气病，有力为气郁，无力为气损相类脉比较分类脉名脉象主病实脉类实来去俱盛，脉大而长，寸关尺三部举按皆有力主实证滑应指圆滑，往来流利，如珠走盘主痰饮、食滞、实热诸证洪指下极大，来盛去衰主邪热亢盛大形体宽大，轻按即得，应指满大，无汹涌之势有力主实证，邪热亢盛；无力主虚证，阴血虚衰弦端直而长，如按琴弦主肝胆病，诸痛证、痰饮等紧脉来劲急有力。左右弹指如绞绳转索主实寒证、痛证、宿食内停长首尾端直，超出本位主有余之证（阳证、实证、热证）相兼脉主病含义：即复合脉，两种或两种以上单因素脉同时出现。原因：正气盛衰，病因多相兼，病位病性变化。构成原则：只要不是性质相反的脉都可构成相兼脉。主病规律：相兼脉主病等于该相兼的各单一脉象主病相合。脉症顺逆与从舍脉症顺逆：脉象和症状都是疾病的表现，二者通常反映一致的特性，但也有脉象与症状不相应的情况。脉症相应——顺证脉症相反——逆证脉症从舍：临证时若有脉象与症状不相应的情况，必须辨明脉症的真假以决定从舍。症真脉假——舍脉从症——多用于某些急性病病情复杂者脉真症假——舍症从脉——多用于某些慢性病病情复杂者诊妇人脉诊月经脉：妇人左关、尺脉洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，为月经将至。诊妊娠脉：脉来滑数冲和+停经+饮食偏嗜，为有孕诊临产脉：临产离经脉——孕妇两中指顶节两旁，其脉应手搏动，为临产。诊小儿脉诊法：一指定三关意义：辨表里、寒热、虚实及邪正盛衰浮沉——表里迟数——寒热强弱——虚实缓紧——寒湿脉诊意义辨别病情：八纲脉——浮沉迟数大小滑涩——候表里寒热虚实阐述病机指导治疗推断预后