上下环

宫内节育器手术知情同意书1术中出血2子宫损伤及其他脏器损伤3宫内节育器放置失败4心脑综合征5过敏6感染7月经改变8腰酸、腹痛9宫内节育器脱落10带器妊娠（宫内、宫外）11节育器嵌顿、异位、移位12其他不可预料情况经介绍，我已知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后阴道可有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。安环、取环手术知情同意书姓名————————————性别——————年龄——————民族——————门诊号————————————————于——————年————月———日在本院就诊，要求————————————————————————。现将有关安（或取）环手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等告之如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□１手术感染；□２子宫穿孔；□３一定时间内月经紊乱；□４少数患者避孕失败；□５环异位，需取环后再放环。□６取环困难或取环失败；□７环嵌顿或断裂；□８环脱落；□９带环妊娠；□１０其他不可预见情况。手术前后的注意事项：□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；□２手术应在月经干净后３—７天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其它急性炎症；□３术后休息３日；□４术后保持外阴清洁；□５术后二周内禁止性生活及盆浴；□６术后阴道出血多、发热、腹痛等到及时就诊；□７术后半月内禁食辛辣、生冷；□８按医生指导服药；□９术后一个月复查，半年内定时复诊；□１０术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；□11其它：我们已详细阅读了以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）————————做————————————术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。签名：——————————————————————————或法定监护人（或委托代理人）签名：——————————————————与之关系：——————————————————————（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）日期：————————年————月————日————时—————分主治医师或获得授权的医务人员签名：————————日期：————————年————月————日————时—————分