脑性瘫痪的言语障碍与摄食・吞咽障碍

脑性瘫痪的言语障碍与摄食·吞咽障碍弘前医疗福祉大学齐藤吉人第20届全国言语听力康复治疗培训班2011.3人与人的沟通表情视线手势口语手语文字沟通功能的获得具有顺序性听话人效果阶段有意图的传达阶段命题传达阶段会话阶段言语之前的沟通沟通中加入言语沟通功能获得阶段脑性瘫痪的定义（日本）・“是从受孕到新生儿（出生后4周之内）期间产生的、基于非进行性脑病变的永久性的、且可变化的运动以及姿势的异常。其症状在2岁之前能够发现。进行性疾患及一时性运动障碍、或将来有望正常化的运动发育迟缓除外”。日本厚生劳动省脑性瘫痪研究班，1968年脑瘫的实际症状：重复障碍CP:呈现出以cerebralpalsy为主的运动功能障碍MR:mentalretardation智力障碍Epi:epilepsy癫痫BD:behavioraldisorder行为异常ADHD・LD・AutismCPMREpiBD听话人效果阶段有意图的传达阶段命题传达阶段会话阶段言语之前的沟通沟通中加入言语重症脑瘫儿·患者的沟通功能听话人效果阶段•出生～7,8个月左右•听话人＝母亲·育儿者•2项关系（物·人）依赖于相关方的推测没有推测就无法交流婴儿母亲啼哭是不是饿了？（推测）喂牛奶停止啼哭所以才会哭啊（明白）不停止啼哭怎么回事呢？（推测）是不是发烧了？2项关系听话人效果阶段的沟通听话人（母亲·育儿者）对说话人（婴儿）•经常注意、关注•对其表情、发声方法、视线、行动（手势）敏感•积极地努力推测•积极地想要明白•如果推测错误，积极地努力修正说话人（婴儿）从听话人（大人、母亲）・自己的行动（哭、笑、看、发声、动手）吸引听话人的注意・带来特定的效果（喝奶）学习此类事情有意图的传达阶段•9,10个月左右•3项关系（人和物）•开始用手来指示为得到应答，这样一个明确清晰的期待（要求、同感）发出有意图的信号婴儿母亲物及事物3项关系用手指奶瓶“啊-”想喝奶了吧喝奶给其奶瓶要求婴儿母亲看着对方用手指“啊，啊”“哎？啊“有只小狗哦好可爱！”笑容同感婴儿母亲有意图的传达阶段的沟通听话人效果阶段有意图的传达阶段•儿童的发育•对与他人关系的兴趣、关心•“想要…”的主动性、自发性・儿童有兴趣、关心的是？・儿童主动、自发地做的是？•找出符合其发育阶段的游戏•出现笑容、表情丰富、易于关注•尽管最初是被动的，但终究会具有主动性=游戏游戏被单摇篮游戏玩手游戏扇风游戏听话人效果阶段有意图的传达阶段•儿童的发育•对与他人关系的兴趣、关心•“想要…”的主动性、自发性•有应答性的环境成人的基本姿态(SOUL)1.静静地关注儿童(Silence安静)2.观察儿童的兴趣及游戏方法(Observation观察)3.理解儿童的心情及发育水平(Understanding理解)4.倾听儿童想要说的话(Listening倾听)竹田契一里美惠子编著InrealApproach日本文化科学社，1993.提高人的应答性提高环境的应答性使用开关的活动例使用开关做果汁使用开关玩肥皂泡使用开关玩保龄球符合发育阶段的沟通辅助的适应BigMac:Ablenet公司制作MassageMate:Words+公司制作talkingaid：Namc公司制作U标志贴纸:COMFRIEND公司制作沟通书籍：COMFRIEND公司制作VoiceOutputCommunicationAidsHummingbird:COMFRIEND公司制作脑性瘫痪的摄食·吞咽障碍25不恰当的摄食训练•母亲的心愿26・更好地掌握“咕咚”的吞咽动作。・紧张导致手脚僵硬，无法顺利吮吸手指，进而导致孩子不高兴，母亲希望能够尽量减少孩子的紧张情绪。・能够抓握玩具。人物介绍•病例A君（男,1岁零1个月）家庭环境：父、母、该男婴围产期：胎龄39周，出生时3,046克。胎儿假死。C/S分娩。Apgarscore(阿普伽新生儿评分)3分。当前症状：脑瘫(痉挛型四肢麻痹)、精神发育迟滞、小头症、痉挛治疗史：主要对姿势等进行训练。27调整用餐环境用餐姿势特殊餐具食物形态28临床观察1）姿势及运动功能：卧位状态。ATNR姿位(+)。2）交流及认知功能:对周围的声响和人声反应敏感，对招呼有预期反应。表达上语言没有含义，但能发出高兴或不高兴、以及提出要求的声音。虽然能够区分母亲和他人，但基本上不害怕与母亲分离，也不怕生。29摄食・吞咽分五期第1期(先行期):认知期第2期(准备期):口腔准备期第3期(口腔期):随意期第4期(咽部期):反射期第5期(食道期):蠕动期30第4期(咽部期):反射期•鼻咽腔关闭•气管保护•食道入口部打开安静时吞咽反射时31图咽头和咽头的位置鼻腔软上颚上咽头中咽头下咽头咽头咽头气管误咽检查(VideoFluorography)32软口盖食物块喉头盖下颚骨舌骨食道气管摄食・吞咽功能的发育摄食行动的发育摄食功能的发育6个月12个月18个月24个月听话人效果阶段哺乳离乳食品用手抓着吃一个人吃（使用食器）命题传达阶段有意图的传达阶段沟通行动的发育经口摄取准备期吞咽功能获得期捕食功能获得期压碎(Munching)功能获得期磨碎(Chewing)功能获得期・哺乳发射反射性吸允Suckling・婴儿吞咽随意性吸允Sucking・成熟的吞咽出生月龄33临床观察1)摄食前清醒状态。呼吸用鼻呼吸，情况稳定。面部特别是嘴唇周围过敏，稍一触及便啼哭、打挺。可见遗留的哺乳反射现象及高腭穹。2）摄食时①先行期(认知期)・口腔期一旦知道在准备用餐，就易变得不高兴。要将勺伸进去时就顶舌头或闭上嘴巴拒绝进食。基本上不通过上嘴唇进食。母亲大都趁孩子张嘴时将食物塞进去、或用水冲进去。34临床观察2)摄食时②口腔期舌部的前后运动及下颚的上下运动较多，但未见舌部向左右磨牙侧的运动以及下颚的绕动。将切碎食物形成食团尚有困难。③咽部期・食道期吞咽反射没有问题。但摄食时身体打挺，趁张嘴把食物塞进去或用水冲进去、或喂切碎食物时经常会发生呛食或咳嗽不止。35临床观察２）摄食时④其他由于该男婴拒绝进食，母亲变得神经质、焦躁，总是增加每口用餐的量或加快将勺子送入孩子口中的速度。36获得摄食功能的阶段(向井,1985)经口摄取准备期吞咽功能获得期捕食功能获得期压碎功能获得期磨碎功能获得期37A君获得摄食功能的阶段经口摄取准备期吞咽功能获得期捕食功能获得期压碎功能获得期磨碎功能获得期38获得交流功能的阶段(INREAL)听话人效果阶段有意图的传达阶段命题传达阶段会话阶段39听话人效果阶段依赖于相关方的推测没有推测就无法交流婴儿抚养者啼哭是不是饿了?(推测)喂牛奶停止啼哭所以才会哭啊不停止啼哭怎么回事呢?(推测)40说话人（婴儿）从听话人（大人、母亲）・自己的行动（哭、笑、看、发声、动手）吸引听话人的注意・带来特定的效果（喝奶）学习此类事情有意图的传达阶段•9,10个月左右•3项关系（人和物）•开始用手来指示为得到应答，这样一个明确清晰的期待（要求、同感）发出有意图的信号婴儿母亲物及事物3项关系用手指奶瓶“啊-”想喝奶了吧喝奶给其奶瓶要求婴儿母亲看着对方用手指“啊，啊”哎？啊“有只小狗哦好可爱！”笑容同感婴儿母亲有意图的传达阶段的沟通命题传达阶段•作为传达自己要求的手段曾使用过→muamua•终于可以表达要求的对象→mangma•进一步加强作为语言的性质→饭传达手段中增加语言会话阶段能够进行讲话人和听话人的角色转换44A君获得交流功能的阶段听话人效果阶段有意图的传达阶段命题传达阶段会话阶段45A君摄食障碍的假设性结构过敏、食物块形成有困难不恰当的食物形状和喂饭方法不愉快经验（咳嗽、呛食）的积累拒绝摄食母亲的不安46母婴住院时的计划①对面部及口腔进行脱敏治疗。②为了使其专心用餐，播放音乐。③将食物形态由切碎食物改为糊状或粉碎食物。④为了引导其以嘴唇取食，将食物放在下嘴唇上。⑤不要将食物趁张嘴时塞进去。47母亲写的家庭计划48母亲写的家庭计划49生活如何才能愉快地用餐？・创造使其能够集中精力用餐的环境氛围（唱歌边听音乐）。・切忌突然将食物放入口中，带有一定的预见性，勿忘常提醒其好好吃。・耐心等待其自己用汤勺取食并送入口中。・本人厌烦时切忌勉强其用餐。暂时哄一哄孩子。・喂饭者要心态放松，表情切忌过于认真或严厉，要有耐心。6周后发生的变化①过敏症状基本消失。②专心用餐，打挺也减少了。③呛食和咳嗽的次数减少。④出现用嘴唇取食的动作。⑤不再拒绝摄食。50总结•治疗和教育的现状:narrowpath•专业性的意义:realitycheck通过正确的评价，严格区分能够、有可能和不能的情况。•旨在优化(Optimization)环境。51