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关于医保具体政策及操作一、基本医疗待遇二、基本医疗保险用药范围管理办法三、住院管理一、基本医疗待遇1.参保人员门诊医疗费用支付办法参保职工在门诊检查、治疗、取药符合基本医疗保险规定的费用用个人帐户资金支付，通过社会保障卡（IC卡在POS机上划卡结算，不在基本医疗保险规定范围和个人帐户资金不足支付的部分费用，由个人用现金支付。）在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在300元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；300元以上的由个人自理。注：（1）低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。（2）无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院，不设起付标准。（3）一个保险年度内，参保职工、居民两次及以上住院的，起付标准减半。（4）退休人员的个人自付比例为职工个人自付比例的80%。（5）参保职工在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过200000元以上时，进入大额医疗保险。2．基本医疗保险统筹基金起付线、住院、门诊紧急抢救医疗费用个人支付比例及最高支付限额：3．基本医疗保险按规定支付的治疗服务项目、器材及范围和不予支付的服务项目、器材及范围。参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的治疗项目，分为基本医疗保险及范围和不予支付的服务项目、器材和予支付的诊疗项目、器材。（一）基本医疗保险按规定支付的服务项目及支付范围注：低于基本医疗保险规定的按实际费用支付；高于基本医疗保险规定的，超出部分由定点医疗机构负担。（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围参保人员使用下列诊疗设备及医用器材时，应首先由个人支付费用的10%，余额纳入住院医疗费总额，由统筹基金按比例支付。（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围4．基本医疗保险不予支付的医疗费用(1)我市基本医疗保险用药范围、诊疗顶目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用；(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用；(3)违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费用；(4)交通事故、医疗事故、药事事故等其他赔付责任应予支付的医疗费用；(5)职工工(公)伤(含职业病)、生育发生的医疗费用；(6)职工在香港、澳门、台湾地区或境外发生的医疗费用；(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。二、基本医疗保险用药范围管理办法参保人员就医用药必须符合《湖北省基本医疗保险药品目录》（以下简称（药品目录））和《武汉市基本医疗保险医院制剂目录》（以下简称（制剂目录））的管理规定。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”：1、“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。2、“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。《制剂目录》分：“一类目录”和“二类目录”；“一类目录”参照“甲类目录”管理，“二类目录”参照“乙类目录”管理。二、基本医疗保险用药范围管理办法用药规定：1、定点医疗机构为参保人员实施诊断和治疗用药时，应首先使用《药品目录》中“甲类目录”中的药品，选择使用“乙类目录”药品时，必须经参保人员同意。2、参保人员使用“甲类目录”中药品的费用，按基本医疗保险规定的比例支付；3、参保人员选择使用“乙类目录”中药品时，首先由个人自付10%费用，再按基本医疗保险规定的比例支付。4、不符合基本医疗保险用药管理规定的医疗费用，基本医疗保险不予支付。5、因紧急抢救、重大手术和治疗其他重症疾病必需时，可适当放宽使用范围，但需办理审批手续。医疗保险药品比例：三级和专科医院乙类药品费用不得超过药品费用的70%。使用药品和诊疗项目必须由参保人签字。出院带药：采取“急三慢七”的原则，（急诊病不超过三天量，慢性病不超过七天量）。不得开与病情无关的药品三、住院管理1、收治医保病人应掌握那些原则？严格执行入、出院标准（《临床疾病诊断依据治愈好转标准》）。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。2、如何指导医保患者办理入院手续？确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。三、住院管理3、医保病人使用体内置换材料如何规定？参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，居民医保置换材料自付65%并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。三、住院管理4、何为二次返院？有何要求？如何办理？二次返院是指医保病人经治愈出院后，因病情复发，以同一诊断或相似诊断在十五天内再次入住同一家医院治疗。要求：1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请二次返院；2、严禁当日出院当日申请二次返院；3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以二次返院或再次入院方式办理。十五天内因不同疾病住院者，可不需办理二次返院手续直接入院。办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理二次返院的医保患者，报医务部对外医疗办公室审批备案后，方能以医保方式办理有关入院手续。入院登记处应仔细核查该患者的住院记录，正确录入医保信息内容三、住院管理5、达到出院标准的医保病人不愿意出院，应当怎么处理？严格执行出入院有关规定，经治医生应根据病情需要及时办理出入（院）手续。符合出（院）标准不按规定出院者，经治医生应在医嘱或病程记录中详细注明有关情况备案，将前期医疗费用办理结算手续，重新办理“自费”入院手续。6、怎么区别自费、自付和个人负担？自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过8%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过25%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。三、住院管理7、目前我院结算标准是多少？武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次2340元(材料费除外)。平均费用定额中不含自费项目部分、不含目录规定由个人先自付部分。8、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个月度的定额结算指标（我院为4680元），并符合九大病种条件之一的，即为一次非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费1300元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。三、住院管理9、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、年度全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。三、住院管理10、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？（一）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；（二）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；（三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；（四）将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；（五）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；（六）对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用；月度审核过程中项目不明确、二次返院未经审批的。谢谢观看！