中国脑血管病一级预防指南2019

中国脑血管病一级预防指南2019天津市中医药研究院附属医院肾内科Dr.HAN自《中国脑血管病一级预防指南2015》发布以后，近几年国内外一些大型人群研究结果陆续发表。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对《中国脑血管病一级预防指南2015》进行更新。于2018年下半年启动修订工作，组织多名临床和流行病学专家，重点查阅了大量国内外近几年发表的相关文献，经过学组专家多次讨论后定稿。新指南更加强调应针对脑血管病的主要危险因素积极进行早期干预。前言2013年首次完成了我国规模最大、并具有全国代表性的脑血管病流行病学专项调查，调查涵盖了全国31个省（自治区、直辖市）的155个县（区），样本人群约60万人。结果显示，全国20岁及以上成年人脑卒中的患病（粗）率为1596.0/10万；加权率为1114.8/10万。首次脑卒中发病（粗）率为345.1/10万；加权率为246.8/10万。脑卒中死亡（粗）率为159.2/10万；加权率为114.8/10万。以此数据推算，在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。Circulation,2017,135(8):759-771.流行病学年龄性别种族遗传因素出生体重不可干预的危险因素年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。天津农村地区长达22年的脑卒中监测结果发现，男性脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病年龄呈年轻化趋势。Circulation,2017,135(8):759-771.Stroke,2016,47(4):929-935.年龄各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果。Neuroepidemiology,2017,48(3-4):95-102.性别脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。与白种人（170~335/10万）相比，45~74岁中国人脑卒中的发病率（205~584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）。Neurology,2013,81(3):264-272.种族脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。阳性家族史可增加近30%的脑卒中风险［OR=1.3，95%CI1.2~1.5）；P0.00001］。全基因组常见变异单核苷酸多态性数据分析显示，心源性栓塞（32.6%）与大血管病（40.3%）遗传度相似，但小血管病遗传度较低（16.1%）。推荐意见：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ级推荐，C级证据）。Stroke,2004,35(1):212-227.Stroke,2012,43(12):3161-3167.遗传因素研究表明，出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势。而较正常出生体重组，高出生体重组成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的增加相关。JClinHypertens(Greenwich),2003,5(2):133-136.ArteriosclerThrombVascBiol,2014,34(5):1064-1068.出生体重高血压吸烟糖尿病心房颤动其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食和营养缺乏身体活动超重与肥胖代谢综合征饮酒高同型半胱氨酸血症口服避孕药绝经后激素治疗睡眠呼吸暂停高凝状态药物滥用炎症和感染偏头痛可干预的危险因素（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）正常血压高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。高血压（5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。65~79岁老年人可根据具体情况降至150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至140/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。≥80岁的老人血压一般降至150/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。高血压（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）吸烟者应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。吸烟（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。糖尿病（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）。心房颤动（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。（5）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。（6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。心房颤动建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（Ⅰ级推荐，B级证据）。疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案。其他心脏病（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。血脂异常（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B级证据）。（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。血脂异常（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率3%）可考虑行CEA或CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）对无症状颈动脉狭窄程度50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。无症状颈动脉狭窄（1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；推荐食盐摄入量≤6g/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）具有心脑血管病危险因素者应控制每日膳食胆固醇摄入量（Ⅱ级推荐，B级证据）。饮食和营养（1）个体应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。建议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有