肺结核患者治疗记录卡

肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：填写说明：每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈○，即×。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈○，即×。（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］预约日期送检日期延迟、提前（天）痰检结果2.用药延误记录［由村医生填写］日期漏服次数及原因补服次数断药次数3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］日期督导访视内容及改进意见访视人（单位）