临床疾病康复学重点

1脑卒中【一】脑卒中：指起病迅速由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍持续时间超过24h或引起死亡的临床综合征。【二】脑卒中的康复评定：一、身体结构和功能水平的评定：1、意识状态的评定2、神经功能缺损的评定3、运动功能的评定：（1）联合反应：指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及患侧引起患侧肌肉的收缩。下肢（对称性,Raimiste现象）：健肢外展、患肢外展；健肢内收、患肢内收；（相反性）：健肢屈曲、患肢伸展；健肢伸展、患肢屈曲；同侧性联合反应：患侧上肢屈曲、下肢屈曲；患侧上肢伸展、下肢伸展；（2）共同运动：指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一组合活动。共同运动是偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显Ⅰ上肢屈曲共同运动：肩胛骨∶上提、后缩肩∶外展，外旋（内旋）肘∶屈曲前臂∶旋后（旋前）腕∶屈指∶屈，内收拇指∶屈，内收Ⅱ上肢伸展协同运动：肩胛骨∶前伸，向下肩∶内旋，内收肘∶伸展，旋前腕∶微伸；指∶屈曲，内收拇指∶屈曲，内收Ⅲ下肢伸展共同运动：髋∶伸，内收，内旋膝∶伸踝∶跖屈，内翻趾∶屈曲，内收（3）姿势反射：指由体位变化导致四肢屈肌、伸肌张力按一定模式的一种运动运动功能的评定方法有：Brunnstrom评定法、Fugl-meyer评定法、Bobath评定法、上田敏评定法。4.其他功能评定二、活动水平的评定三、参与水平的评定脑卒中评定可以做肌力测定么？why?（可能是问答题）答案：可以，但要做肌张力和异常运动模式的评定，不是单纯的肌力问题。脑卒中偏瘫时的上运动神经元损害的运动功能评定，主要考虑上运动神经元的调控功能的评定（如有无联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射等及其程度），而不是单纯的肌肉力量的大小。但软瘫期或在已克服痉挛等调控功能障碍而恢复了随意运动时，也可以使用MMT肌力评定（具体自己添加）在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况①肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常②肌张力降低后很快恢复到正常肌张力③一直处于低肌张力状态④肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛【三】康复治疗流程：（具体的自行补充，病例题有用）1、急性期：（1）积极预防和处理临床并发症。（2）心理支持（3）床上正确体位摆放：采用对抗肌肉痉挛的体位（4）被动运动（5）床上运动：1）双手十指交叉握的自我辅助运动2）桥式运动2、恢复期治疗：步行训练的三要素：1）患侧能负重2/32）主动屈膝屈髋3）平衡达到三级3、后遗症期：一年以后为后遗症期康复治疗包括：（1）继续强化患侧的康复训练：适应症（简答题）：主要用于慢性期中风患者的上肢治疗。患肢至少具备主动伸腕10度，其余四指中任意两指的掌指和指间关节可以伸10度。患者没有明显的平衡障碍，能自己穿戴吊带，无严重的认知障碍、痉挛、疼痛、2并发症。主要干预方法：在持续10-15天内对患侧上肢保持每天至少6h的训练量，同时对健侧上肢进行2-3周的限制性使用。4、并发症的治疗：并发症主要是肩部并发症（肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症）及语言、认知、吞咽障碍肩部并发症：肩部问题是脑血管意外患者常见的并发症之一，主要表现有肩痛、肩关节半脱位和肩-手综合征等肩痛：早期预防和正确的治疗可以防治肩痛等肩部问题，为改善脑卒中患者上肢功能，促进其独立功能活动能力的提高创造条件Ⅰ:1.）正确的肢位摆放2）.肩关节早期活动3）.患肢负重与肩托4).物理因子和药物等治疗按摩疗法、静息位夹板、压力手套，以及手指和腕关节适度的被动活动有助于改善手和腕关节的肿痛，防止肌肉萎缩和关节挛缩畸形Ⅱ:肩关节早期活动：早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动。Ⅲ.患肢负重与肩托：患肢负重是指患者在坐位下，重心稍向患侧移，患侧肩关节外旋并稍外展伸肘，手掌支撑，手指伸直并拇指外展。这是一种增加本体刺激和抑制异常肌张力的有效方法，对防治肩关节脱位和肩痛有效。在软瘫期，肩托的应用对防治肩关节半脱位有积极的作用，但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，从而影响上肢的功能活动，因此，合理使用肩托有助于偏瘫上肢的康复。Ⅳ:物理因子和药物等治疗：局部物理因子（如低中频电疗、超声治疗）的应用，某些镇痛和抗痉挛药物使用，局部注射类固醇制剂或交感神经阻滞，以及必要时手术松解肩内旋肌等治疗措施有益于缓解肩痛。按摩疗法、静息位夹板、压力手套，以及手指和腕关节适度的被动活动有助于改善手和腕关节的肿痛，防止肌肉萎缩和关节挛缩畸形。肩关节半脱位即指盂肱关节半脱位，是偏瘫患者的常见并发症之一：早期康复预防是防止肩关节半脱位发生的主要手段。应注意尽量使上肢处于抗痉挛体位；多向患侧翻身；坐起时让患侧上肢在抗痉挛模式中负重和将上肢伸向前、伸肘、对掌、十指交叉握手放在一适当高度的桌子上。一旦发生肩关节半脱位，治疗原则主要是①通过修正肩关节和肱盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制；②刺激和激活肩周围的稳定肌；③在不损伤肩关节及其周围的结构的情况下保持充分的无痛的关节范围内的活动。治疗方法可采用按摩、拍打、挤压、快速或早期负重等增加肩周肌肉的肌力，以进一步改善肩关节的正常固锁机制，恢复肩胛骨的正常位置。在转移和活动其他部位时也可通过佩肩吊带保护肩手综合征又称反射性交感神经营养不良。多在发病后1～3月内发生。坚持良姿位摆放，做患侧上肢负重训练时注意训练的强度与时间，尽量不在患手背进行静脉输液，防止患手遭受外伤，可以预防肩手综合征的发生一旦发生肩手综合征后，治疗目的在于首先尽快减轻水肿，然后是疼痛和强直。①向心性缠绕压迫手指的方法也可以减轻水肿。用直径约1～2mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌至腕关节然后再一一解开绳子，可每天重复进行。②此外冰水浸泡法、冷水温水交替浸泡法也可用。③与此同时还应鼓励患者做患手的主动运动，如不能完成可用健手协助完成主动运动；④禁止做患侧上肢体重负重训练。被动运动法要在无痛的情况下进行颅脑损伤1.颅脑损伤是由于暴力作用，使颅脑组织结构遭受破坏或功能发生障碍。颅脑损伤是最常见的机械性损伤之一,也是青年人因创伤致死的主要原因之一2.颅脑损伤方式：1）直接损伤：加速性损伤，减速性损伤，挤压性损伤；2）间接损伤。33.Glasgow昏迷计分法轻型：14-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-13分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：8分以下(表2-3-1)4.颅脑损伤临床表现（一）脑损伤（1）脑震荡：一过性的脑功能障碍。逆行性遗忘（2）脑挫裂伤：1，意识障碍。2，局灶性症状与体征3，头痛与恶心呕吐4，颅内压增高与脑疝（3）弥漫性轴索损伤：长时间的昏迷（4）原发性脑干损伤：昏迷瞳孔改变锥体束征去大脑强直呼吸循环功能紊乱（5）丘脑下部损伤:早期的意识障碍高热或低温尿崩征水和电解质紊乱消化道出血急性脑水肿（二）颅内血肿：1）硬膜外血肿：主要来源于脑膜中动脉；2）硬膜下血肿:出血主要来源于脑皮质血管；3）脑内血肿：浅部血肿来源于脑皮质血管破裂，深部血肿来源于深部血管破裂。5.颅脑损伤后常用的评定量表格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分严重损伤，9-13分中度损伤，≥13分轻度损伤颅脑损伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志6认知功能评定的量表:简易精神量表，蒙特利尔认知评定量表，NCSE.情绪障碍评定量表：HDS和SAS行为评定：发作性失控、额叶攻击行为、负性行为障碍7.康复治疗的禁忌证：体温38℃，症状继续进展的患者，可延迟开始康复或暂停康复治疗。8.急性期康复原则：1）姿势控制，增加肌力、控制肌张力、维持正常姿势控制2）维持和增加关节活动范围，防止关节挛缩3）保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能4）发挥身体残留能力，提高日常生活独立能力5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题6）目的为有恢复意识潜力的患者排除恢复意识的障碍9.催醒治疗：药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，以助催醒。1）针灸和按摩治疗2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）音乐疗法5）高压氧治疗10.有关认知方面的物理治疗1.神经肌肉促进技术2.肌牵张技术3.改善肌力的训练4.改善关节活动范围的训练；5.平衡训练6.步态训练7.物理因子疗法（选择性电刺激、肌电生物反馈治疗、超短波、中频电疗、超声波血管治疗仪）11.有关认知的作业训练：1）失认症的训练单侧忽略（1）不断提醒病人集中注意其忽略的一侧。（2）站在忽略侧与病人谈话和训练。（3）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激（4）将病人所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取。（5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身。（6）在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。（7）阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读2）失用症的训练运动失用如训练病人完成刷牙动作，可把刷牙动作分解，示范给病人看，然后提示病人一步一步完成或手把手地教病人。也可以将牙刷放在病人手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。反复训练，改善后可减少暗示、提醒等，并加入复杂的动作。3）记忆训练：原则：因人而异、循序渐进。方法：PQRST法：P是先预习要记住的内容；Q是向自己提问与内容有关的问题；R是为了回答问题而仔细阅读资料；S是反复陈述阅读过的资料；T是用回答问题的方式来检验自己的记忆注意力和集中力训练：猜测游戏和删除作业。记忆训练：视觉记忆，地图作业，彩色积木块排列4小儿脑瘫【一】脑瘫：指出生前到出生后1个月内各种原因引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。脑瘫概念核心内容三要素：脑损伤在发育时期、运动障碍是非进行性、姿势异常的永久性两个条件：运动发育迟缓、异常姿势反射及异常运动模式【二】诊断要点：一、诊断条件：1）引起脑瘫的脑损失为非进行性2）引起运动障碍的病变部位在脑部。3）症状在婴儿期出现4）有时并发智力障碍、癫痫、感知障碍及其他异常5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓二、临床分型：1.按临床特点可分为以下类型：1）痉挛型：以锥体系受损为主,最常见；2）不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意欲动增多，表现为手足徐动（其次常见）、舞蹈样动作、肌张力不全及震颤等；3）共济失调型：以小脑受损为主4）肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式；5）混合型2、按瘫痪部位分：1）单瘫2）双瘫3）三肢瘫4）偏瘫5）四肢瘫【三】粗大动作与精细动作完成的评定1、小儿脑瘫的主要障碍是运动发育落后，随意运动障碍，所以粗大动作与精细动作的评价在小儿脑瘫康复评定中可视为评价的核心内容2、脑瘫粗大运动功能评定量表——GMFM-88：分五个功能区，A区：卧位与翻身；B区：坐位；C区：爬与跪；D区：站立位；E区：行走与跑跳3、小儿的内收肌角、腘窝角及足跟耳角度大于表中数值时，提示肌张力偏低；小于表中数值时，提示肌张力偏高。足背屈角则相反，大于60-70度为肌张力提高，小于60-70度为肌张力减低。4、脑瘫治疗的总目标：1）防治畸形2）使肌张力正常化3）鼓励对称性的和双手的活动4）促进接近正常和正常的运动和技能5）早期要限制较轻较侧的代偿6）力图改善较重的一侧【三】康复治疗方法：1、运动疗法：（1）头部控制训练：俯卧位抬头时小儿发育过程中一个有里程碑意义的大动作（2）翻身训练（3）独坐训练：正常小儿7-8个月可以坐，不会坐是指坐位发育停滞在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾等异常姿势。（4）爬行训练：爬行在婴幼儿动作发育中非常重要，不仅可以促进全省动作的协调发展，为直立行走打下基础，而且可以较早地面对世界，增加空间的搜寻，主动接受和认识事物，促进婴幼儿认识能力的发育四爬位的实现：四爬位是指以手和膝盖为负重点的跪位姿势，因此，需要有良好的双肩、髋关节负重能力