眼病档案表

眼病患者登记表地区：建档日期：年月日时分建档人：编号：患者姓名性别年龄职业咨询人联系电话座机：手机：住址区街道诊断家族史信息来源治疗史相关病史关注点现用药症状病种患者主觉感受老年性白内障（）年视力减退（）视物模糊（）单眼复视（）多视（）视力模糊无疼痛（）物体颜色不鲜明或呈棕黄色（）夜间视力差（）代谢性白内障（）年并发性白内障（）年中毒性白内障（）年放射性白内障（）年外伤性白内障后发性白内障（）年备注A、B、C↑、→、↓J、L1、L2、L3购买时间数量回访1回访人：回访2回访人：回访3回访人：