中药不良反应概论--讲义

中药不良反应概论邓毅2006.5中药不良反应的概论有关中药不良反应，我国古代已有认识。神农氏以亲身试验“尝百草之滋味、水果之甘苦，令民知所辟就。当此之时，一日而遇七十毒。”明，张景岳更有“无药无毒”的说法。认为“即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用、误用而能毒人。”病之不当，服参、芪、鹿茸、枸杞都可以有不良反应，因此，中药不良反应不仅是在于药本身的毒性，也在于用药不当所造成，可以说凡是药品，就会有不良反应发生的可能性。我们的任务是要认识不良反应发生的条件、规律，尽量防止和减少它们的发生，一旦发生就要对其作出正确的判断，最大程度的减少它的影响。第一讲中药不良反应的概念一、中药不良反应的定义中药临床上为治疗目的而发挥的作用称为治疗作用，而与治疗无关且不利于病人的作用称为不良反应。世界卫生组织（WHO）对药品不良反应的定义是：“为了预防、诊断或治疗人的疾病、改善人的生理功能，而给以正常剂量的药品所出现的任何有害且非预期的反应。在临床试验中，由于超剂量、药物滥用或药物依赖性、药物相互作用引起的损害被认为不良反应。”我国《药品临床试验管理规范》（试行）的含义：“在按规定剂量正常应用药品的过程中产生有害而非所期望的且与药品应用有因果关系的反应。在一种新药或药品新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时所有有害而非所期望的且与药品有因果关系的反应，也应视为药物不良反应”。二、中药不良反应的分类依据中药药性、不良反应发生时间、不良反应出现程度、病理机制及症候特点，可分为以下几种情况：(一)副作用在常规治疗剂量下，伴随中药的防治作用而发生的一些与防治目的无关的作用，称为副作用。(二)毒性反应由于使用中药引起人体功能或器官组织的损害称为毒性反应。由于接近或超过极量用药而发生的即刻毒性反应称急性中毒反应。由于长时间用药蓄积后逐渐发生的毒性反应称慢性毒性反应。毒性反应的发生与中药本身的毒力、用量、用药时间、体质等因素有关。中华人民共和国药典（1995版）性味与归经项列出的具有小毒、有毒、大毒中药如下：小毒：雷公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、艾叶、北豆根、红大戟、吴茱萸、苦木、苦杏仁、南鹤虱、鹤虱、蛇床子、猪牙皂、草乌叶、鸦胆子、重楼、急性子、绵马贯众、蒺藜。有毒：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、制川乌、天南星、木鳖子、水蛭、蜈蚣、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、地枫皮、朱砂、全蝎虫、罂粟壳、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、蕲蛇、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、蓖麻子、蟾酥。大毒：川乌、马钱子、天仙子、巴豆、巴豆霜、闹羊花、草乌、斑蝥。我国卫生部将下列药物按毒性中药管理：砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、生草乌、红升丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、红娘子、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生千金子、生半夏、斑蟊、青娘子、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾酥、雪上一支蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。(三)过敏反应又称为变态反应，某些中药也会发生抗原抗体结合反应，造成组织损伤或生理功能紊乱，其病理变化及临床症状多种多样。常见的为皮肤荨麻疹、红斑、紫癜等，严重时也会发生疱性剥脱性皮炎危及生命，还可能引起呼吸困难、过敏性休克等。(四)致癌作用实验发现，槟榔（槟榔碱、水解槟榔）具有实验性致癌作用。另有些中药本身不致癌，但与某些致癌物质先后起作用则具促癌作用，如巴豆油、甘遂中的大戟二帖醇类物质。(五)致突变作用我国对许多中药及其有效成分进行了致突变试验，也发现某些中药及其成分对致突变有影响，如石菖蒲的主要成分α—细辛醚对鼠伤寒沙门氏菌TA92有致突变作用，对染色体有明显断裂反应。植物黄酮类槲皮素对小鼠微核实验有明显致突变作用。(六)致畸作用某些药物可透过胎盘干扰胚胎或胎儿的生长发育，导致永久性形态结构异常称为药物致畸作用。中药的致畸作用有待进一步观察、研究。(七)特异质反应少数人因遗传原因个体酶缺陷导致用药后发生与药物的药效、药理无关的病理反应，如有报告口服常规剂量板兰根糖浆而发生溶血认为是与红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关。也有服用小檗碱引起小儿溶血性黄疸的报告。(八)依赖性个体表现出对药物的一种强迫连续或定期使用该药的行为或其它反应，称为依赖性。某些中药如罂粟壳类长期应用，可产生依赖性，停药后会产生戒断症状。（九）后遗反应指停止用药后遗留下来的生物学效应。三、中药不良反应的原因（一）有效成分引起的不良反应如马钱子中含有番木鳖碱，具有士的宁样作用，如用量过大即会产生士的宁中毒样反应。附子中的乌头碱、洋金花中的东莨菪碱等。(二)用量不当即使药典未标明有毒性的中药，超量用药也会发生不良反应，如肉桂过量会发生血尿，细辛过量发生眩晕等。(三)药性偏胜药性偏胜又称偏性，指药物特有的性能如寒热温凉，其偏性为治疗作用的基础，“寒者热之，热者寒之”。纠正机体病理之偏，但运用不当，寒者用寒药，雪上加霜则易出现不良反应。(四)来源品种不同引起的不良反应中药不同产地、品种会有很大的差别，如云南腾冲附片的毒性比四川附片要大。桑寄生药典未列入有毒药中，而桑寄生如果用寄生在有毒植物株如夹竹桃上就会含有相应的有毒成分而引起中毒。(五)药材未经炮制或炮制不当引起如生半夏有毒，而经炮制后的法半夏则毒性大减或甚微。但炮制不当则留毒可增加，其他如马钱子、附子、巴豆等均与炮制有关。(六)煎煮不当一般认为长时间煎煮可以减毒，如附子先煎一小时，则毒性可以减少许多，但也有相反的情况，如山豆根煎煮时间越长，则副作用相应愈强。(七)误服误用香加皮又称北五加皮，有的地区当五加皮（南五加）用而发生洋地黄样中毒。朱砂、木通用量过大可以造成尿血、肾功能损害。(八)中药污染中药保管不善引起的变质、霉变或种植采收中农药有机磷污染均可发生不良反应。(九)用药途径不当作为肌注用丹参注射剂用于静脉注射易发生不良反应，甚至有过敏性休克死亡的可能。(十)用药时间过长引起蓄积中毒如黄花夹竹桃长期使用会发生洋地黄样蓄积中毒反应。朱砂蓄积中毒损害肝肾功能。(十一)个体差异个体对中药耐受性差异很大，尤其在病理状态或疲劳、营养不良时更为明显。因此同一剂量各人可有不同的反应。(十二)中药配伍不当某些中药相互间具有相恶、相反的作用，历代传统认为有十八反、十九畏。十八反：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。十九畏：硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧。巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱。川乌草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂。乌头、贝母合用会降低乌头疗效，瓜蒌、白蔹、白芨有增加乌头碱毒性作用，甘草有水钠潴留作用与甘遂、大戟、海藻通水作用相抵触。藜芦有催吐作用且治疗量与中毒量接近，不宜与人参、党参、白芍等补益药合用而减效。实验表明川乌与姜半夏、甘草与海藻、甘草与芫花、甘草与甘遂、川乌与白蔹、川乌与白芨、藜芦与北沙参均有增毒作用。硫磺与朴硝使泻下强烈引起腹痛。巴豆与牵牛合用泻下更峻猛，甚则出血。丁香与郁金、肉桂与石脂有拮抗作用，而降低疗效。但十八反与十九畏也非绝对不能用，尚需作深入的研究与观察。(十三)中西药配伍禁忌引起山楂、五味子、乌梅、山茱萸与磺胺合用会引起血尿。甘草与水杨酸，同用使溃疡病发生率增加。(十四)年龄、性别差异引起儿童、老人对药物耐受性小，且较为敏感，易引起不良反应。妇女月经期、妊娠期、哺乳期对许多药物反应敏感会引发月经增多、流产、泌乳减少等。四、中药不良反应分型(一）A型不良反应是指与药物剂量有关的不良反应。如使用麻黄治疗哮喘时，可以出现与剂量相关的心率增加、血压升高等。这种不良反应的临床发生率高，由于早先预知，常采取了必要的对应措施，危害较轻。不良反应的发生与药物吸收、分布、代谢、排泄诸因素有关。有的药物与靶器官敏感性增强有关。（二）B型不良反应指与药物剂量无关的不良反应。该型不良反应难于预测，发生率虽低，但后果严重。B型不良反应的发生与异常体质有关。涉及遗传、免疫等多方面因素，中药在体内代谢中的产物、制药过程中的添加剂、赋型剂、增溶剂、复方煎煮中产生的新化合物也可引起。(三)其他复方临床配伍不当引发不良反应如麻黄增加乌头对心脏的毒性、瓜蒌、白芨、白蔹使乌头碱毒性增加等。第二讲中药不良反应的临床表现中药的毒副反应是中药临床应用中出现的不良反应的较重的一种，严重的毒副反应可导致死亡。毒副反应程度的大小是与同药物的毒性大小，用药剂量的大小密切相关。毒性反应临床表现常分下列几种类型：一、神经系统为主的毒副反应主要症状：口唇、肢体或全身麻木，眩晕，头痛，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失，严重者可见烦躁不安，牙关紧闭、抽搐、惊厥，语言不清或障碍，嗜睡，意识模糊，昏迷等。引起这类反应的药物主要成分：强心甙、生物碱（雷公藤碱，莨菪碱）皂甙等。二、循环系统为主的毒副反应主要症状：心悸、怔忡、胸闷、发绀、面色苍白、四肢厥冷、心律不齐、心率过快或过慢、传导阻滞、心音低钝减弱、血压下降或升高、心电图改变。引起这类反应的药物主要成分：强心甙（洋金花、万年青、夹竹桃）、乌头生物碱、山豆根生物碱、黄酮、皂甙、蟾酥类毒等，引起心肌抑制或损伤。三、呼吸系统为主的毒副反应主要症状：呼吸急促、咳嗽咳血、哮喘、呼吸困难、紫绀、急性肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭等。引起这类反应的药物主要成分：生物硷、氰甙、硫化砷等。四、消化系统为主的毒副反应主要症状：口干口苦、恶心呕吐、食欲不振、嗳气流涎、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸、肝区疼痛、肝肿大、肝功能损害、中毒性肝炎，甚至死亡。引起这类反应的药物主要成分：生物碱、强心甙、斑蝥素、益母草碱。五、泌尿系统为主的毒副反应主要症状：尿量减少，甚至尿闭或尿频量多，腰痛、肾区叩击痛、浮肿、排尿困难或尿道灼痛，尿毒症、急性肾功能衰竭等，实验室检查，尿中红细胞、蛋白、管型，氮质血症或有代谢性酸中毒。引起这类反应的药物主要成分：生物碱、甙类、黄酮等。六、血液系统为主的毒副作用主要症状：白细胞减少，粒细胞缺乏，DIC，过敏性紫癜，再障，甚至死亡。引起这类反应的药物主要成分：强心甙、黄酮甙、斑蝥素、狼毒等。七、其他包括眼损害、皮肤粘膜损害、内分泌系统紊乱等。我国《药品临床试验管理规范》（试行）对严重不良事件（SerionsAdverseEvent）定义为：临床试验中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。上述严重不良事件一旦被判定与药物具有肯定的因果关系，便可认为是药品严重不良反应。第三讲中药不良反应的因果判断一、中药不良反应的因果判断由于中药不良反应的影响因素与发病机理十分复杂，因此临床上遇到可疑的中药不良反应，要进行因果判断与评价。才能提高安全用药的水平。(一)因果判断的有关指标1、开始用药时间与可疑不良反应出现时间有无合理的先后关系。2、可疑的不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型。3、所怀疑的不良反应是否可以用患者的病理状况、合并用药、并用疗法、曾用疗法来解释。4、停药或降低用量，可疑不良反应能否减轻与消失。5、再次接触同样药物后是否再次出现同样反应。（二）因果关系的判断依据上述五方面的因素，分析因果关系为肯定、很可能、可能、可疑和不可能5级。-中药不良反应因果判断*判断结果一二三四五肯定++_++很可能++_+？可能++±±？可疑+_±±？不可能__+__判断指标*卫生部药品不良反应检测中心制订的标准（据高东宸等，《药物不良反应监察指南》，中国医药科技出版社，1996年）在根据上述标准判断药物不良反应时，下述几个方面需加以注意：因为中药不良反应潜伏期有长有短，分析时应根据不同药物特点、不良反应情况作出分析。如果符合有助于确定因果关系。如果不符合也要考虑是否有新的不良反应发生。不良反应能否减轻与消失，有利于因果关系的判断，但要注意不良反应的消失也有一个过程。再次接触同样药物后是否再次出现同样反应，包括采用皮肤贴斑试验、划痕试验或再次给药等方法，在进行这种试验时要有必要的抢救设施，防止重度的过敏反应或其它损害造成的危害，并要详询过敏病史与不良反应病史。在疑有不良反应时，再次使用同样药物往