《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016年版》解读

中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则•雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段•我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义•在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手国内儿科，耳鼻喉科，胸外科和药理学专家，共同制定本共识呼吸系统疾病是我国最常见疾病病死率高，经济负担重呼吸疾病在我国数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴201346.9‰26.4‰22.1‰2008年2周就诊率最高[1]呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013十万分之138.622012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高[1]呼吸系统疾病脑血管疾病心脏病2010年，除恶性肿瘤外总伤残调整生命年最多[2]十万分之120.33十万分之120.26数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究3656.3万DALYs呼吸系统疾病脑血管疾病心血管疾病3013.9万DALYs2696.5万DALYs[1]《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》[2]Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位•雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段•药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合起效迅速疗效佳全身不良反应少无需患者刻意配合雾化吸入雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点然而，我国雾化吸入治疗尚不规范＋1.基层医院雾化治疗开展率低三级医院开展率95.8%二级医院开展率92.1%基层医院开展率47.3%2.知识缺乏是开展率低的重要原因76.2%75.7%72.1%7.9%0%20%40%60%80%100%药物不足设备不足知识缺乏设备/药物昂贵3.迫切需要雾化相关知识培训所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%[1]ZhengZhu,JinpingZheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,2014,5(27):386-391.在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手儿科、耳鼻喉科、胸外科和药理学专家，共同制定本共识成员（按姓氏汉语拼音排序）蔡绍曦南方医院/南方医科大学第一临床医院呼吸内科车国卫四川大学华西医院胸外科崔永耀上海交通大学医学院药理学教研室代冰中国医科大学附属第一医院呼吸内科黄茂江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院呼吸科李为民四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安四川大学华西医院呼吸与危重症医学科刘伦旭四川大学华西医院胸外科瞿介明上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科申昆玲首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科王长征第三军医大学新桥医院呼吸内科王秋萍南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科肖伟山东大学齐鲁医院呼吸内科杨岚西安交通大学第一附属医院呼吸内科应颂敏浙江大学呼吸疾病研究所詹庆元中日友好医院呼吸与危重症医学科郑劲平呼吸疾病国家重点实验室/广州呼吸疾病研究所呼吸内科周建英浙江大学附属第一医院/浙江省第一医院呼吸内科周新上海市第一人民医院/上海交通大学附属第一人民医院呼吸科组长王辰中日友好医院呼吸与危重症医学科副组长（按姓氏汉语拼音排序）陈荣昌呼吸疾病国家重点实验室/广州呼吸疾病研究所呼吸内科康健中国医科大学附属第一医院呼吸内科林江涛中日友好医院呼吸与危重症医学科沈华浩浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科文富强四川大学华西医院呼吸与危重症医学科执笔专家蔡绍曦、车国卫、崔永耀、代冰、黄茂、林江涛、沈华浩、申昆玲、王辰、王秋萍、文富强、应颂敏、詹庆元、郑劲平、周建英、周新《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》专家组成员历时8个月，共识于2016年9月在中华医学杂志发表2016/1/15·哈尔滨项目启动会2016/3/25·北京初稿讨论会2016/7/15·重庆定稿评审会2016年9月共识发表于《中华医学杂志》期待通过本共识，帮助各级医务人员更好开展规范的雾化吸入治疗工作主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则•雾化吸入装置的种类及原理•影响雾化器雾化效能的主要因素•影响雾化吸入治疗的其他非药物因素•无创和有创机械通气的雾化器连接临床上常用雾化吸入装置分为三种喷射雾化器超声雾化器震动筛孔雾化器药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量影响雾化效能的主要因素有：雾化颗粒直径：应在0.5-10μm，以3-5μm为佳单位时间释雾量：释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：雾化器的性能：取决于布地奈德，直径为2-3μm类圆形颗粒丙酸倍氯米松，长度约10μm针状颗粒喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器不同雾化吸入装置优缺点类型优点缺点•结构简单，经久耐用，临床应用广泛•叠加震荡波的鼻-鼻窦喷射雾化器可使药物震荡扩散，有效沉积鼻窦腔，还可湿化鼻窦粘膜，即使儿童也同样适用•有噪音•需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动•鼻-鼻窦喷射雾化器在治疗时需关闭软腭，屏住呼吸，较难掌握，因此患者掌握吸入方法之前，应有医务人员进行指导•释雾量大，安静无噪音•需要电源（多为交流电源）•易发生药物变性•易吸入过量水分•易影响水溶液不同的混悬液浓度•安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动•需要电源（电池）•耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少需要注意可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素认知和配合能力呼吸形式基础疾病状态无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积机械通气时雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率有创通气无创通气•接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭•雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。•雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处•气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接•雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则•ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药•药理学特性•安全性和药物相互作用常用雾化吸入药物种类支气管舒张剂•短效选择性β2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇•短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵吸入性糖皮质激素ICS国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰药包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市抗菌药物我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用雾化吸入药物ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，可通过经典途径和非经典途径发挥作用细胞外细胞质ICS延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187ICS与胞质内激素受体结合ICS与细胞膜激素受体结合ICS雾化ICS中，布地奈德起效速度更快，雾化效能更高药物水溶性(μg/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%2~3μm类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10μm针状国内上市的两种雾化剂型ICS对比布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP•水溶性佳，更容易通过气道上皮表面粘液层，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与SABA联用•水溶性较低，肺部吸收过程受限于粘液溶解速率，起效较慢•颗粒直径更适合雾化治疗（3-5μm是雾化治疗最佳颗粒直径）•颗粒形状会降低雾化效能雾化ICS中，布地奈德气道滞留时间更长，首过消除率更高国内上市的两种雾化剂型ICS对比药物水溶性(μg/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%2~3μm类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10μm针状•具有独特酯化作用[2]，肺部滞留时间更长，气道选择性更高[1]•未发现酯化作用•首过消除率高达90%，全身影响小•生物利用度高，首过消除率低，全身影响高于布地奈德•肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关布地奈德无活性的布地奈德-21脂肪酸酯布地奈德酯化酶、脂肪酸裂解作用和糖皮质激素受体结合，产生疗效布地奈德池[1]BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41[2]AmJRespirCellMolBiol1998;19:477-484布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP总体而言，ICS安全性良好•ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素•ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小•局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生不良反应BDPBUD局部口咽念珠菌感染培养阳性率较高2%～4%声音嘶哑2%1%～6%咽喉炎（咽喉痛）14%5%～10%支气管痉挛咳嗽2%3%声音嘶哑2%1%～6%全身:下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制（吸入激素：0.2～2.0mg）尿皮质酮水平（24h）低于丙酸氟替卡松1.9倍低于丙酸氟替卡松4.3倍血皮质酮水平（晨8:00）－低于丙酸氟替卡松3.4倍肺炎－未增加其发生风险注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；－：未见相关数据ICS常见不良反应发生情况研究显示，布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用较低0.20.40.81.62.0激素剂量（mg/d）020406080100尿皮质醇抑制率（%）氟替卡松丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德一项荟萃分析，纳入21项研究，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平[1]LipworthBJ,etal.ArchInternMed1999;159:941-955.布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可[1]HermanH.AmJRhinol.2007Jan-Feb;21(1):70-9.激素种类FDA糖皮质激素的药物妊娠安全分级布地奈德（雷诺考特，普米克令舒，普米克都保）B（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最高安全级别）所有其他鼻用，口服和吸入糖皮质激素C（风险不能排除）FDA对药物的妊娠安全分级：A：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无A类药物）B：在人体应用未有证据显示有风险（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物）C：风险