事故分析

事故发生日期：2006年11月26日1分包商简易吊装设备死亡事故CompanyPrivate-PrivilegedandConfidentialRev:Dec20,2006•事故日期:2006年11月26日•事故类型：死亡•事故时间:不确定•地点:云南省昆明市•工作类型:电梯安装•电梯台数:4台概要Outline大楼平面图BuildingLayout1324设备信息EquipmentInformation•设备提供方：法国奥的斯•合同号:D6NF1830•产品类型:法国2000VF•载重:13人(1,250kg)•速度:2米/秒(400fpm)•楼层:10层/10站•绳比:2:1•提升高度:41米（大约）•井道高度:48m事故描述DescriptionoftheAccident•死亡的分包商员工都没有接受过奥的斯的培训和认证•死亡的分包商员工中只有一个有政府的认证证书事故发生时分包商员工已经安装了井道和底坑设备/轿架等并在井道的底部安了2根轿箱导轨。为了悬挂曳引绳，他们在机房里安装1吨的卷扬机，使用8毫米曳引绳和2吨的滑轮来提升电梯的轿架。注意：安装工艺要求需使用2吨卷扬机来起吊对重框架事故描述DescriptionoftheAccident壹吨卷扬机在机房中的位置事故描述DescriptionoftheAccident安装方法•将固定滑轮挂在机房房顶上的“U”型螺杆上，改变受力方向•将一吨的电动卷扬机固定在机房地面上•卷扬机曳引绳以大约55度角绕过固定滑轮，然后从地面的预留孔将曳引绳放入井道。滑轮的位置事故描述DescriptionoftheAccident机房中的绳轮当时分包商站在轿架平台上保持轿架顺利上升（井道内没有导轨），没有安装其他的安全装置也没有安装限速器或限速绳，井道中没有安装生命线。事故描述DescriptionoftheAccident•当平台大约移动到6层时•滑轮护板和绳槽破损，导致卷扬机曳引绳从凹槽滑落•它的发生可能是由于卷扬机绳槽老化所致•或者是由于卷扬机曳引绳偏移滑轮，导致给绳槽产生额外的力事故描述DescriptionoftheAccident由于滑轮损坏导致卷扬机曳引绳被割断6F-1F事故描述DescriptionoftheAccident模拟移动平台6F-1F事故描述DescriptionoftheAccident模拟移动平台11月26日星期日(下午4点左右)•轿架跌落到底坑，平台撞到导轨，导致平台翻转，机械工坠落至底坑导致4名机械工不幸身亡。•因为所有的厅门和门框都已经安装完工，所以大厦中没有人知道发生了事故。注:在下午4点左右，大厦保安听到一声巨响，所以推测事故发生在4点是合理的。地下一层底盘，侧梁，导轨等事故描述DescriptionoftheAccident直接原因DirectCause卷扬机曳引轮和曳引绳断裂导致轿架坠落至底坑•分包商的二次分包商（没有得到奥的斯的认可）•老化的设备-滑轮破损和卷扬机曳引绳断裂•现场管理失误，没跟踪/确保只有经过奥的斯培训和政府认证的分包商员工方可进行工作•缺乏无脚手架安装知识•没有遵守WWJSSS相关要求-没有安装安全防护装置-在井道中多于2名员工（在平台）工作事故原因CausalFactors根源分析RootCauses•分包商管理漏洞-聘用未经奥的斯认证的二次分包商-工作人员无资质，未接受过相关培训-未通告昆明工地再次开工的日期•没有遵守无脚手架安装程序-在只安装了一根导轨的情况下，就把轿架和平台提升到了6层以上。-悬挂对重并放在底坑/没有安装任何安全装置-未遵守WWJSSS的相关要求•没有遵守起吊和安装检查要求-在设备使用前，没有对设备进行检测-滑轮的绳槽老化•管理不足-没有检查分包员工资质-工地监督不足-未及时与分包队队长进行沟通整改措施CorrectiveActions分包商管理•修订分包商管理程序以强化分包商的绝对服从及其实施•给分包商出具一份标准声明书涉及所有的关于在开工前聘用人员的所有情况无脚手架安装工艺•修订并进行无脚手架安装的再培训，要求分包商员工的绝对服从安装工艺的要求起吊工具的检查/检验•分包商员工必须具备起吊的资质•增加日常的检查及相关程序的控制2南京分包商死亡事故西子奥的斯电梯事故经过2006年4月9日西子奥的斯发生了一起分包商员工死亡事故!在南京的一个工地，两名分包商员工正在安装一台货梯，该货梯3层3站，载重2000公斤，速度0.5m/s。事发前，两人已在顶楼完成轿架下梁、直梁、上梁安装，接下来他们使用手拉葫芦吊起轿架，进行轿底拼搭。此时一名员工站在轿底下面的脚手架上，紧固螺丝，另一名员工站在轿架靠近厅门口左角落位置进行协助。葫芦链条突然断裂，轿架向下坠落约2米，轿厢下面的员工（27岁）被挤压在轿架和脚手架之间，因伤势过重两小时后死亡。在轿架上的员工（48岁）随轿架下落，因碰撞对重支架摔落在轿底边缘导致头部轻度受伤。手拉葫芦一楼二楼顶楼脚手架事故根源分析直接原因：葫芦链条断裂，导致轿架坠落；违反操作程序要求，员工站在轿底下作业。根本原因：员工没有遵守死亡事故预防要求：没有使用2种独立的保护方法来固定轿厢；在悬挂重物下作业。吸取的教训前车之鉴，我们提醒所有的人员注意：－永远通过两种独立的方式控制和锁住电梯－永远完成每天的工作危险分析－在使用吊具前，永远进行预先检查以确保其完好－永远使用额定载荷大于载重货物的吊具－起吊过程中禁止猛拉猛拽或让重物来回摆动，因为所有这些都易增加吊具的承重力－禁止在起吊重物下工作，或容许其他人员在下面工作3大连星玛分包商员工死亡事故FatalAccidentInstallationSub-ContractorSIGMADalian,China(#G31)28F1F事故经过DescriptionoftheAccident2004年11月24日大连星玛奥的斯的一个安装工地，分包商员工供四名（均没有特种设备作业人员证）使用自制的简易安装平台运送电梯井道设备，在机房使用卷扬机和三个固定滑轮连结提升安装平台。安装平台上面除了设备之外还上了三个人，其中一个人由于没有空间而该乘建筑货梯。事故经过DescriptionoftheAccident28F27F26F1F(#G31)ABC当简易平台上升至28层时，其中的两个滑轮的A和B爆裂，造成牵引绳松懈，简易平台随着坠落下滑，巨大的下降冲力使绳钩从绳轮C上脱落，并使以螺栓连接的简易平台上梁脱落，简易平台散架，三名工人连同简易平台一起从26层坠落至地坑。•没有按照标准的安装工艺进行工作Failuretofollowstandardinstallationmethod•安装平台的设计和搭建均没有资质的人员完成Runningplatformwasdesignedandinstalledbynon-qualifiedpersonnel•工人没有使用其他的安全保护措施Noredundantsafetydeviceswereinstalled•滑轮上没有足够的绳锁Inadequateriggingropesusedtoholdpulleys(A&B)•安装平台上的载重太大Excessiveloadingofrunningplatform事故主要原因CausalFactors根本原因RootCauses•没有按照全球工地安全标准执行FailuretocomplywithWWJSSSrequirements•工地安全检察不充分Inadequatejobsitesafetychecks•分包商员工的管理不足Failureofsubcontractormanagement•开始工作前没有实施工作危险分析NoJobHazardAnalysis(JHA)beforecommencingwork牡丹江市高层建筑卷扬机坠落致7人死亡9月11日11时40分许，位于牡丹江市西安区西平安街西二条路上的一座正在施工的高层建筑发生了坠楼事故，8名工人在乘坐运料卷扬机上升至10至14层楼时突然坠落，当场造成3人死亡，在送往医院和抢救过程中4人死亡，另一名伤者经抢救已无生命危险。其他事故其它学习教材EveryOne每个人EveryDay每一天EveryJob每个工地