荨麻疹中外指南比较--供教授参考

中外荨麻疹诊疗指南对照解读：中国2007版指南与欧洲2009版指南中国荨麻疹诊疗指南（2007版）荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：6周以内慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次）荨麻疹定义荨麻疹病因食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等荨麻疹发生机制1、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a3）自身免疫性荨麻疹2、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常3）其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展肥大细胞活化---荨麻疹发生的中心环节分类亚类特发性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹荨麻疹分类荨麻疹分类荨麻疹的诊断—实验室检查•过敏原检测–点刺试验、皮内试验–特异性IgE检测–IgG过敏原检测–其他要慎重解读试验结果，过敏原检测不能代替患者体验荨麻疹的实验室检查（1）自身血清皮试（ASST）•ASST是目前应用最多的检测组胺释放的在体试验–敏感性约为70%，特异性为80%。–ASST阳性提示存在自身免疫机制–操作简便，可在门诊常规使用•方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照•风团直径超过对照1.5mm即为阳性•ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验荨麻疹的实验室检查（2）其他辅助检查•血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查•甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验•嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）•ANA、血沉检查•鼻窦X线检查•口服食物添加剂负荷试验•食物试验，食用色素和限制食谱•幽门螺杆菌筛查•病损皮肤活检（除外荨麻疹性脉管炎）•补体C4检查（仅用于血管性水肿患者）其他实验室检查（3）荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图荨麻疹诊断流程去除病因或促发因素消除或减轻症状提高患者生活质量治疗的目的荨麻疹的治疗目的荨麻疹的治疗三个方面病因治疗抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制其他炎症介质1、对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗2、对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，至少有一定帮助3、鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法4、药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似的药物病因治疗病因治疗抗组胺治疗——荨麻疹的基本治疗第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，价格便宜，在我国许多地区仍然是荨麻疹的必要选择有明显的中枢镇静作用、抗胆碱能等作用，应用应当特别小心代表性药物;苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等抗组胺治疗——针对组胺及其H1受体的治疗第二代抗组胺药疗效增强非特异作用明显降低药代动力学较第一代有显著改善，提高了治疗的依从性安全性大大提高由于以上原因，成为大多数荨麻疹患者的首选药物代表性药物：氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀、依匹斯汀、西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等抗组胺治疗——针对组胺及其H1受体的治疗急性荨麻疹治疗可选用1-2种抗组胺药一般短期用药即可可联合其他药物如糖皮质激素、肾上腺素或/和抗菌素等抗组胺治疗——针对组胺及其H1受体的治疗慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，逐渐减量至停药。抗组胺药物加量问题：大剂量（2-4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需进一步的临床循证医学证据。因此，如临床上考虑要用超过通常剂量时，如果说明书没有标明，应当取得病人知情同意。一种抗组胺药物无效时，可同时给2种药.或换用用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者早期应用、短期应用二者均可重复用药激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹糖皮质激素和肾上腺素的应用糖皮质激素与肾上腺素的应用免疫抑制剂和其他疗法主要用于难治性、自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹反应停，氨苯砜环孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羟氯喹血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹，可在12周后缓解症状其他药物荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药地赛米松5～10mg/日，连续3日泼尼松，30mg/日，连续3日泼尼松龙，40mg/日，连续3日H2受体拮抗剂，单剂量或连续5日慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药氯雷他定咪唑斯汀非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）酮替芬羟基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮质激素次选：硝苯地平孟鲁司特华法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光疗法联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药物理性荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药单一疗法首选：泼尼松20～40mg次选：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶联合疗法首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药次选：酮替芬+尼美舒利寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药冷脱敏赛庚啶酮替芬孟鲁司特日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹血浆置换大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬丹那唑2009欧洲荨麻疹诊疗指南EAACI/GA2LEN/EDF/WAOguideline:此指南是2008年第3届国际荨麻疹专家会达成的共识•EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology•GALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork•EDF=EuropeanDermatologyForum•WAO=WorldAllergyOrganizationAllergy2009:64:1417–1426;1427–1443荨麻疹•是异质性疾病，特征性皮损为风团和血管性水肿•风团，边缘有红晕•伴瘙痒，偶有烧灼感•皮损消退迅速,单个皮损多在24小时内消退,消退后无痕迹.•发病迅速,病变位于真皮深部及皮下.•有时疼痛较瘙痒更明显•常累及粘膜部位•消退较慢，常持续72小时荨麻疹血管性水肿分类自发性荨麻疹•急性荨麻疹（病程小于6周）•慢性荨麻疹（病程长于6周）物理性荨麻疹•寒冷性荨麻疹•迟发压力性荨麻疹•热性荨麻疹•日光性荨麻疹•人工荨麻疹•震动性荨麻疹/血管性水肿其它•水源性荨麻疹•胆碱能性荨麻疹•接触性荨麻疹•运动诱发荨麻疹荨麻疹诊断流程HAE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿建议询问的22个问题1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有无荨麻疹和AD的家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理因素或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食12、吸烟史13、工作性质14、爱好15、户外活动/旅行史16、有无外科植入物17、有无虫咬史18、与月经周期的关系19、既往治疗反应20、心理压力情况21、身心疾病或精神疾病22、生活质量荨麻疹鉴别诊断色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹荨麻疹的检查（一）分型亚型常规试验特殊检查急性荨麻疹无无自发性荨麻疹慢性荨麻疹血常规、血沉C-反应蛋白停用可疑药物1、感染性疾病如幽门螺杆菌；2、Ⅰ型变态反应；3、自身抗体；4、甲状腺疾病；5、体格检查；6、停食引起假性变态反应的食物及添加剂物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹冷激发试验和阈值：冷水、冰、风血常规、血沉、C-反应蛋白迟发行压力性荨麻疹压力试验（0.2-0.5kg/cm2，10-20分钟）无热性荨麻疹热激发试验和阈值无日光性荨麻疹紫外光和各种波长的可见光排除其它光诱导的荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验血常规、血沉、C-反应蛋白荨麻疹的检查（二）分型亚型常规试验特殊检查其它水源性荨麻疹与体温相同的湿布接触皮肤20分钟无胆碱能性荨麻疹运动和热水浴诱发试验无接触性荨麻疹皮肤点刺试验，20分钟后读结果无运动诱发荨麻疹根据病史无荨麻疹严重程度分级表12006指南的评分标准评分风团瘙痒0无无1轻度（20个风团/24小时）轻度2中度（21-50个风团/24小时）中度3重度（50个风团/24小时或者大片融合的风团）重度表22009指南荨麻疹活动度评分评分风团瘙痒0无无1轻度（20个风团/24小时）轻度（有瘙痒、但不引起患者的烦恼）2中度（20-50个风团/24小时）中度（引起患者烦恼、但尚未影响患者的日常活动或睡眠）3重度（50个风团/24小时或者大片融合的风团）重度（影响患者的日常活动或睡眠）诊断•2009版指南在荨麻疹的诊断部分更新不多,依然强调主要依据病史等进行荨麻疹的诊断，不建议进行大量昂贵的辅助检查•2009版指南补充了近年来关于自体血清皮肤试验（ASST）的一些临床研究结果,对于ASST的结果应慎重对待，不宜将ASST作为常规检查•2009版指南指出诊断流程同样适用于儿童和成人患者荨麻疹的治疗（2009）病因治疗停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类…避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水…清除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，减少摄入假性食物变应原急性荨麻疹的对症治疗首选：非镇静第二代H1受体抗组胺药(nssgH1-AH)其他治疗选择（对首选治疗反应不佳者）泼尼松龙2X20mg/d,4天泼尼松龙50mg/d,3天H2受体拮抗剂(H2-AH)，5天推荐强度：强推荐强度：弱推荐强度：很弱推荐强度：很弱慢性荨麻疹的对症治疗流程如果1～4周后症状仍持续加用白三烯拮抗剂或换另一种nsAH加重：系统运用糖皮质激素（3~7d）如果1～4周后症状仍持续加上环孢素A，H2抗阻胺药，氨苯砜，奥玛珠单抗加重：系统使用糖皮质激素（3~7d）如果2周后症状仍持续非镇静的H1-抗组胺药（nsAH）增加剂量（可增至4倍）一线治疗二线治疗慢性荨麻疹的一线对症治疗•抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。•可选择的抗组胺药物有：•氯雷他定10mg/d•西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）•依巴斯汀10mg—20mg/d•咪唑斯汀等•建议