异地居住人员医疗保险申请表

异地居住人员医疗保险申请表申报人签字:社保机构审批人：社保机构经办人：社保机构（章）姓名原医疗保险个人编号性别出生日期年龄退休时间工龄原单位名称原职务异地居住理由居住时间以往病史上年统筹基金支出异地居住地址联系电话通信地址及收信人邮政编码异地居住定点医院及地址住院处联系电话住院处盖章医保管理部门盖章身份证号码批准异地居住医疗保险待遇时间社保局审批意见（盖章）医疗保险办意见