TIA的鉴别与诊断

短暂性脑缺血发作（TIA）内容一、定义二、诊断思路三、早期评价及诊断流程四、治疗一、定义TIA（transientischemicattack）传统概念：是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。但有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebralinfarctionwithtransientsymptoms,CITS）。2009年美国TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。2011TIA中国专家共识新定义：鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下新定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。2011中国专家共识操作建议在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。二、短暂性脑缺血发作的诊断思路：•TIA的诊断思路分为6步：•1.是否TIA?2.假性TIA？•是否•3.哪个血管系统的TIA？••4.病因机制分类••5.全面检查及评估•6.危险因素评估第1步，确定是否为TIA。TIA的临床特征包括：1)突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。2)脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。3)持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一观点目前还存在争议。4)恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。5)反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA，即鉴别诊断1)局灶性癫痫后出现的Todd麻痹（在癫痫发作后出现短暂瘫痪）；2)偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，偏瘫为先兆症状，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，部分有构音障碍或失语；3)晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；4)Meniere综合征：特发性内耳疾病，表现为眩晕发作，常伴听力下降、耳鸣，易与椎基底动脉系统TIA混淆；5)脑肿瘤、硬膜下血肿；6)血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状；血压异常（低血压）等7)眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变有时可突然出现视力障碍与颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其它局灶性神经功能缺失症状8)癔病性发作、严重焦虑征、过度换气综合征等神经功能性紊乱第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。颈内动脉系统TIA（1）特征性表现：Horner征交叉瘫(病侧Horner征，对侧偏瘫）、眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍）（2）经典症状包括：突然偏身运动障碍；突然偏身感觉障碍；单眼一过性黑朦；一过性语言障碍。椎基底动脉系统TIA(1)特征性表现：跌倒发作（表现为突然发作的一过性肌张力丧失，不能完成正常姿势、短暂性全面遗忘症（TGA:病人短期内突然不能接受新的信息，主要表现记忆力丧失，而保留远期记忆，常在24小时内缓解）(2)主要症状包括：眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍。第4步，明确TIA的病因和发病机制。为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性其它短暂性脑缺血发作病因与发病机制1.血流动力学型血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要2.微栓塞型机制(1)动脉源性微梗塞型TIA由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。主要治疗：抗血小板聚集、稳定斑块(2)心源性微梗塞型TIA发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。主要治疗：抗凝3.其它（1）血液成分的改变：各种原因所致的严重贫血和高凝状态等，也可参与TIA发病。（如严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、异常蛋白质血症、高脂蛋白质血症等）（2）锁骨下动脉盗血综合征：当有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，上肢活动可引起椎动脉的锁骨下盗血而引起椎基底动脉TIA及患侧上肢缺血性症状第5步：TIA全面检查和评估全面检查：1.一般检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。2.血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。第5步：TIA全面检查和评估评估：1.侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值2.易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。3.心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Holter。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。4.根据病史做其他相关检查特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查第6步，评估TIA的危险因素，判断预后常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。ABCD评分系统ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283ABCD评分风险分层界值28•CT或MRI（DWI）•颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSA•CTP/PWI•超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d~7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分≥3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型三、TIA早期评价与诊断流程四、TIA的治疗（一）内科治疗内科药物治疗（2009AHA)事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d2011非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。建议对其进行长期的抗血小板治疗阿司匹林(50～325mg／d)单药治疗和氯吡格雷(75mg／d)单药治疗，均是初始治疗的可选方案但对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300mg／d负荷剂量后续75mg／d)和阿司匹林治疗(首次162mg／d负荷剂量后续81mg／d)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。心源性栓塞性TIA持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0–3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF20%]其它病因治疗控制血压：一般目标≤140/90mmHg，理想目标≤130/80mmHg。控制血糖：控制血脂：LDL-C2.59mmol/L，或降幅达30-40%，伴大动脉易损斑块、冠