局部解剖学实验操作指导

-1-.解剖操作简介局部解剖学是研究人体各个局部层次结构及各器官之间的位置与毗邻关系的科学。它是临床医学课程尤其是外科学的重要基础课程。局部解剖学的学习方法与系统解剖学不同，系统解剖学是通过理论大课的讲授和实验小课的示教见习进行学习；而局部解剖学主要是通过学生自己大量的实地解剖操作和少量的阶段总结性大课进行学习的。因此，实地解剖操作学习局部解剖学的主要方法，是掌握人体解剖学知识的重要实践过程。通过解剖、观察和辨认，不仅能巩固已获得的系统解剖学知识，而且将进一步熟悉和掌握人体各局部的层次结构和各器官之间的毗邻关系，为学习临床医学课程奠定良好的基础。百闻不如一见，百看不如实践，在实地解剖过程中，要充分利用有限的尸体标本，在教员指导下，严格按照解剖操作步骤和要求，认真细致地进行解剖，细心观察和辨认各层次结构，并作阶段性的归纳总结，真正按教学大纲的目的和要求，掌握局部解剖学知识。为了更好地进行实地解剖操作，在解剖尸体之前，先简要介绍一下解剖操作的方法和要求。一、解剖操作前准备1、每次课前应预习《局部解剖学》和《局部操作指导》，明确本次课的目的要求、解剖部位的层次结构和毗邻关系以及操作步骤和过程中的注意事项。2、第一次进实验室前学员要进行分组，每个实验室分成若干个组，每组分成4个小组解剖1具标本，每个小组由3～5名学员组成。3、小组成员要进行分工，要安排主刀、助手、阅读教材和指导者。每个角色要定期交换，使每个学员都有解剖操作的机会。4、准备好各种操作器械，如刀、镊、止血钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪等。5、放置好尸体的位置。二、常用的解剖器械及其使用方法在实地解剖过程中，常用的器械有刀、剪、镊、止血钳和组织钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪、锯子、骨凿和锤子等。1、刀有解剖刀和手术刀两种，现一般使用手术刀。通常用于切开皮肤、翻起皮瓣以及切割各种组织。持刀的方式有执笔式持刀法和指压式持刀法之分。前者与持钢笔的姿势相同，解剖操作时多用此法。后者则将刀柄握于拇指与中指、环指及小指之间，食指压在刀背上，此法除用于作较长的皮肤切口外，一般均不采用。2、止血钳有各种不同形式的止血钳，其用途亦不尽相同，一般用于钳夹各种组织，亦可借助止血钳分离各种组织结构。持止血钳的方法是将止血钳柄套在拇指和环指上，食指紧贴于止血钳背，起导向和稳定作用。3、镊含有各种不同形式的镊，用于固定各种组织器官，以免滑动，便于解剖。亦可借助镊剥除各种组织。除固定皮肤采用有齿镊外，固定其它各种组织器官均宜用无齿镊。持镊法与握笔姿势相同。除上述常用的解剖器械外，还有剪、组织钳、咬骨钳和肋骨剪等器械，将在使用时逐一介-2-绍。三、尸体标本的保护尸体是学习人体解剖学的必要条件，建国以来，党和政府对广大人民群众进行了长期的唯物主义观点的宣传教育，确有不少愿为发展祖国医学教育事业而自愿捐献遗体者。但几千年的封建意识对人们的影响仍远未肃清，因而，尸体的来源远不能满足医学教育的需要，这就要求医学生们在实地解剖过程中，要十分珍惜尸体标本，努力掌握和探索人体结构的知识。实地解剖所使用的尸体都是在死亡后，采用各种药品经股动脉或颈总动脉灌注，经防腐固定而保存下来的。防腐固定的药品配方在各医学院校虽有所不同，但最基本的最常用的药品不外包括福尔马林、石碳酸、酒精和甘油等。这些药品具有极强的杀菌灭菌作用和防腐固定作用，所以，学生们在解剖操作过程中，通常不会由于接触尸体而带来各种感染。操作结束后，必须把解剖下来的组织碎片收拾干净，把所解剖的部分妥为包扎遮盖，以防干燥，同时要使周围环境保持整洁。四、解剖操作注意事项1、皮肤切口身体各部的切口虽有所不同，但一般切口须切至真皮层。在皮肤较菲薄部位，不宜切割过深，以免损伤皮下浅层的各组织结构。2、翻皮瓣在皮肤两个切口的交角处，用镊子或止血钳夹住皮的一角，用刀将皮肤与浅筋膜切离，翻起皮肤。在皮肤深面不留脂肪，以免损坏皮下的浅层结构。3、解剖浅层结构先寻找和分离出浅层神经、血管，然后除去皮下脂肪等。在分离神经、血管时，刀锋必须沿神经、血管的走行方向分离周围组织，不可作横断切割，避免切断神经血管。4、解剖深层结构除去浅筋膜后，应先观察深筋膜的分布情况及形成的一些结构，然后除去深筋膜，进而解剖肌肉、神经、血管和淋巴结等结构。观察其位置、形态、行径及其相互间的关系。解剖深层时，不可盲目地解剖，在看到部分血管、神经后再依此追踪，才不会造成无故破坏结构间关系的情况。在需要切开或切除某种组织结构时，必须明确是何组织或器官，而后再行切除，以免发生不必要的破坏。5、每个小组的成员不是同时都在进行操作，故当每一结构将被剖去时，应让全组成员都检查观察一下，同时应争取多看些别的尸体，更多了解变异情况。-3-第一章下肢的解剖操作第一节下肢前部浅层结构的解剖一、目的与要求了解下肢的境界、分部，掌握下肢的骨性标志，主要血管神经干的体表投影。通过解剖操作，掌握大隐静脉的起止、行程及其属支，大隐静脉的特点及其在高位结扎时的临床意义。了解腹股沟浅淋巴结的位置及其引流区域，皮神经分布概况。二、解剖操作程序与方法解剖下肢前部应将尸体仰卧位，大腿外展，首先结合活体在尸体上确定下肢常用的骨性标志和重要血管的体表投影。（一）、皮肤切口(下肢前部皮肤切口图)1、由髂前上棘沿腹股沟到耻骨结节作一切口，由耻骨结节向下后，绕阴囊或女外阴切至大腿内侧；2、沿下肢前面正中作一纵切口，下端直至第二足趾背面；3、平胫骨粗隆作一横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉；4、沿内、外踝联线作一横切口；5、横越所有趾根作一横切口直达足背内、外侧缘；前述五个切口完成后将股前部，小腿前部及足背的皮肤分别剥离，向两侧翻开，暴露浅筋膜，剥皮不能过厚，避免伤及浅层的重要血管和神经。（二）、解剖浅筋膜内结构1、解剖大隐静脉及其属支（1）在股内侧中部找出大隐静脉干，沿其行径向上、下剥离显露大隐静脉，向上追至隐静脉裂孔附近，找出来自股内侧、股外侧、阴部及腹壁等处的五条属支：1.腹壁浅静脉、2.旋髂浅静脉、3.阴部浅静脉、4.股内侧浅静脉、5.股外侧浅静脉。向下沿小腿内侧至内踝前方到足背追踪大隐静脉至其与足背静脉弓的相连处。（2）修洁大隐静脉末端时，观察并游离斜列于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结。2、解剖小隐静脉从足背静脉弓外侧端找出小隐静脉，向上追踪至其通过外踝的后下方。3、解剖隐静脉裂孔在腹股沟韧带内侧端的下方，观察深筋膜形成的卵圆形的隐静脉裂孔(卵圆窝)，修洁孔外侧缘的镰状缘及复盖于隐静脉裂孔上的筛筋膜，筛筋膜是一层疏松结缔组织。4、解剖皮神经寻找皮神经，按图1-2所示找出有关的皮神经，并修洁。下肢前部能见到的皮神经有：(1)股外侧皮神经，在大腿外侧，距髂前上棘下10cm处，穿深筋膜，可在其穿出点向下剖露；(2)股神经的前皮支，有2~3支，在大腿中间和内侧；(3)隐神经，在膝关节内侧由缝匠股后缘浅出，伴大隐静脉的远段下行至小腿，继续向下追踪到足的内侧缘；(4)腓浅神经的末支，在小腿前外侧下1/3找出，向足背追踪两末支（足背内侧、中间皮神经）并观察其分布；(5)腓肠神经末支，在外踝后方找到，并与小隐静脉一同追踪到足的外侧缘；(6)腓深神经的分支，-4-在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。5、解剖足背静脉弓找出足背静脉弓，沿其内侧清理出大隐静脉起始段及伴行的隐神经。6、剔除浅筋膜浅层结构找到后，将浅筋膜清除，露出深筋膜。第二节下肢前部深层结构的解剖一、目的与要求通过本局部的实地解剖，了解股部深筋膜的特点及其所形成的阔筋膜、髂胫束、股间隔、隐静脉裂孔等结构。掌握股三角、收肌管和股管的位置、构成及其内容；掌握股动脉的行径及主要分支、股神经和闭孔神经的分支分布，掌握股前、股内侧肌群的名称和位置关系。了解小腿前部及足背部深筋膜的特点及其所形成的肌间隔、支持带等结构。掌握胫前动脉的行径及主要分支，足背动脉的位置；腓总神经与腓骨颈的关系；腓浅神经和腓深神经的行径与分布；小腿前肌群和外侧肌群的肌名称、位置关系和腱滑液鞘。二、解剖操作程序与方法（一）解剖股三角及其内容1、股三角的位置、边界及股鞘的结构特点清除股三角浅面的深筋膜，在腹股沟韧带中点下方剖露出股动脉，然后在股动脉内侧分离出股静脉，在股动脉外侧分离出股神经。注意保存贴附于股血管浅面的股鞘和腹股沟血管(腹壁浅、旋髂浅、阴部外血管)。在股鞘的三个区格前方各作一纵行切口，分别探查三个区格的情况，外侧区格为股动脉，中间区格为股静脉，内侧区格为股管。三个区格之间有两个筋膜隔使其分开。2、解剖股动脉及其主要分支在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点（腹股沟中点）、腹股沟韧带下方寻找股动脉，并追踪至股三角下角，观察其潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。在股动脉主干上部后外侧、距腹股沟韧带约3～5cm处解剖出其最大分支——股深动脉。在股动脉分出股深动脉附近找到股动脉和/或股深动脉发出的腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉、旋股外侧动脉、旋股内侧动脉及穿动脉。3、解剖股静脉和观察腹股沟深淋巴结在股动脉内侧解剖出股静脉，在上部其走行于股动脉内侧，至股三角尖走向股动脉的后方。清理股深静脉时，勿损伤股深动脉分支，并注意寻找股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后除去。4、探查股管股静脉内侧的潜在性腔隙——股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。管下口的肓端以及管上口的情况，股管上口称为股环，用小指或刀柄伸入股环，探查股环周界的毗邻关系：前方为腹股沟韧带，后方为耻骨肌及其筋膜，外侧为股静脉；内侧为腔隙韧带。5、解剖股神经在腹股沟韧带下方、股动脉外侧切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及髂腰肌。解剖追踪股神经的分支，分别支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌及股前内侧皮肤。追踪并修洁伴随股动脉进入收肌管的隐神经。（二）解剖收肌管及其内容将缝匠肌向内或外翻开，如缝匠肌翻起困难或影响暴露深层结构，可在缝匠肌中、上1/3切断缝匠肌，观察收肌管前壁的腱膜，纵行切开前壁的腱膜，暴露收肌管的内容。股静脉在动脉后方，隐神经与动脉伴行。修洁股动脉并追踪至穿腱裂孔处。观察隐神经的走行。在股动脉-5-的未端，解剖出膝降动脉，并追踪至膝关节附近。修洁收肌管内结构后，查明收肌管外侧界的股内侧肌，后界的长收肌和大收肌，前界的缝匠肌，及其深面的腱膜。（三）解剖股内收肌群及闭孔神经除去股内侧部遗留的筋膜，显示股内收群各肌。浅层诸肌从内到外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。翻起长收肌可见到短收肌及闭孔神经的前支，追踪闭孔神经进入有关的内收肌及股薄肌。翻起短收肌，显示闭孔神经后支和大收肌。解剖过程中，可以观察到闭孔神经的近侧部分有闭孔动脉的小分支伴行。（四）解剖小腿深筋膜清除浅筋膜并修洁深筋膜。保留在踝关节附近增厚形成的支持带：(1)伸肌上支持带；(2)伸肌下支持带；(3)腓骨肌上支持带；(4)腓骨肌下支持带；(5)分裂韧带。（五）解剖小腿前外侧区及足背深层结构1、解剖小腿前、外侧肌群分离小腿前群肌，内侧为胫骨前肌，外侧为趾长伸肌，两者之间是长伸肌。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆，追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。2、检查跨越踝关节前方和足背的结构，从内侧到外侧依次为：胫骨前肌腱，长伸肌腱，足背动脉和静脉，腓深神经，趾长伸肌腱，第三腓骨肌腱。向下追踪到这些肌的止端，趾长伸肌腱可以剖清1~2个到趾背扩展部，修洁足背的短伸肌和趾知伸肌。3、解剖胫前血管在小腿骨间膜之前找到血管神经束，剖露腓深神经和胫前动、静脉。向上追溯胫前动脉穿过骨间膜处，找到上端发出的胫前返动脉。向下修洁足背动脉及其发出的分支跗内、外侧动脉、第一跖背动脉。检验足背动脉在第1跖骨间隙穿往足底的深支，观察是否有弓状动脉存在，在其余各跖骨间隙试找各相应的跖背动脉。4、解剖腓总神经及其分支在腓骨颈外侧找出腓总神经，观察其绕过腓骨颈前面，穿入腓骨长肌深面分成2支：腓浅神经和腓深神经。在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分离开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面。在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪腓浅神经的皮支分布。修洁腓深神经，找到其分支支配胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌。第三节下肢后部浅层结构的解剖一、目的与要求