周围神经损伤的康复

周围神经损伤的康复人民卫生出版社有限公司内容提要概述1康复评定2康复治疗32人民卫生出版社有限公司一、概述3人民卫生出版社有限公司（一）定义周围神经（peripheralnerve）是指嗅、视神经以外的脑神经、脊神经、自主神经及其神经节。周围神经损伤（peripheralnerveinjury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性（Walleriandegeneration）。4人民卫生出版社有限公司（二）流行病学周围神经损伤临床上十分常见。上肢神经损伤较下肢神经损伤多见，占四肢神经损伤的60℅～70℅。骨、关节损伤可伴发神经损伤，如肱骨干骨折可伴有桡神经损伤，肘关节脱位可有正中神经与尺神经损伤，腓骨颈骨折可伴有腓总神经损伤等。5人民卫生出版社有限公司（三）病因及病理生理周围神经损伤的原因很多，常见的原因有切割伤、牵拉伤和骨折、脱位等造成的压迫性损伤等。周围神经断裂后，远端神经纤维发生瓦勒变性。神经再生速度平均为每天1～2mm。6人民卫生出版社有限公司（四）临床特征1．感觉障碍2．运动障碍3．反射障碍4．自主神经功能障碍5．神经干叩击试验（Tinel征）阳性7人民卫生出版社有限公司分类按英国学者Seddon方法可分为：——神经失用（neurapraxia）——神经轴索断裂（axonotmesis）——神经断裂（neurotmesis）8人民卫生出版社有限公司二、康复评定9人民卫生出版社有限公司（一）形态观察主要观察皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常等。10人民卫生出版社有限公司（二）运动功能评定1．肌力评定2.关节活动范围测定3．患肢周径测量4．反射检查5．运动功能恢复等级评定（BMRC）11人民卫生出版社有限公司（三）感觉功能评定包括浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。周围神经损伤后感觉功能恢复评定表恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区内皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复3级（S3）支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复12人民卫生出版社有限公司（四）自主神经功能检查常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法为：1．碘淀粉试验即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再敷以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。2．茚三酮试验即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。13人民卫生出版社有限公司（五）神经干叩击试验（Tinel征）按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。14人民卫生出版社有限公司（六）周围神经电生理学评定1．直流感应电测定2．强度-时间曲线3．肌电图检查4．神经传导速度测定5．体感诱发电位15人民卫生出版社有限公司（七）手功能评定包括抓、握、捏等。可采用Carroll手功能评定法等。16人民卫生出版社有限公司（八）日常生活活动能力评定PADL——Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等。IADL——功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）等。17人民卫生出版社有限公司三、康复治疗18人民卫生出版社有限公司治疗原则：周围神经损伤后不论手术与否，均应尽早消除病因，减轻对神经的损伤；采取综合治疗措施，改善神经损伤所致的功能障碍。康复治疗应早期介入，越早介入，效果越好。根据周围神经损伤的不同时期进行有针对性的治疗。19人民卫生出版社有限公司治疗目的：防治并发症，预防肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，促进受损神经再生、增强肌力、恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿，以最大限度地恢复其生活能力。20人民卫生出版社有限公司（一）早期一般为发病后5～10天，治疗重点是首先要去除病因，及早消除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。具体措施有：21人民卫生出版社有限公司1．运动疗法2．关节保持功能位3．物理因子疗法4．肢体出现肿胀的处理5．受损部位的保护6．药物疗法22人民卫生出版社有限公司（二）恢复期此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活质量。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿。具体措施有：23人民卫生出版社有限公司（二）恢复期1．运动疗法2．作业疗法3．物理因子疗法4．心理疗法5．康复工程6．促进神经再生疗法7．中医康复疗法8．手术疗法24人民卫生出版社有限公司（1）概述臂丛神经由C5～C8前支和T1前支大部分纤维组成。在前斜角肌外缘由C5～C6组成上干，C7为中干，C8～T1组成下干。臂丛的5个来源反复分支、组合后，最后形成3个束，分别称为臂丛的外侧束、内侧束和后束。临床上常将臂丛神经分为上臂丛（C5～C7）和下臂丛（C8～T1）。臂丛神经损伤多由牵拉所致。1．臂丛神经损伤25（三）常见周围神经损伤的康复人民卫生出版社有限公司（2）临床特征1）由于解剖特点，臂丛神经损伤各有不同表现。上臂丛神经损伤下臂丛神经损伤全臂丛神经损伤2）腱反射减弱或消失。26人民卫生出版社有限公司（3）康复评定1）形态观察2）运动功能评定3）感觉功能评定4）自主神经功能检查5）Tinel征检查6）周围神经电生理学评定7）手功能评定8）日常生活活动能力评定27人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗早期：去除病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩畸形的发生。28人民卫生出版社有限公司早期：1）运动疗法：可促进淋巴、血液循环，维持肌张力及关节活动范围。损伤上肢受累关节进行无痛范围的被动活动，当患肢出现主动运动时，应积极进行主动活动。29人民卫生出版社有限公司2）关节保持功能位，预防关节挛缩变形：——上臂丛神经损伤时，采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑，手部用拇外展支具以预防肩关节内收、内旋及拇指内收挛缩，三角巾悬吊患肢，肘关节屈曲90°。——下臂丛神经损伤时，采用支具使腕关节保持在功能位，手呈半握拳状。30人民卫生出版社有限公司3）物理因子治疗：根据具体情况选择2～3种治疗方法。——电疗法：超短波疗法、直流电碘离子导入疗法等。——光疗法：紫外线疗法、氦-氖激光或半导体激光等。——超声波疗法。31人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗4）为防止肢体出现肿胀，一般采用抬高患肢、弹力绷带包扎、被固定的肢体作肌肉等长性收缩运动，患肢作轻柔的向心性按摩、受累肢体的被动活动、冰敷等措施。5）药物疗法。32人民卫生出版社有限公司恢复期：促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能。33人民卫生出版社有限公司1）运动疗法：——臂丛神经上部损伤时，进行肩关节和肩胛带肌肉的被动运动、主动助力运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练等。——臂丛神经下部损伤时，进行拇指、示指屈伸运动，拇指与小指对掌运动，分指运动，肩胛带肌肉运动训练等。——全臂丛神经损伤时，进行患肢各关节的被动运动、主动助力运动和主动运动等。34人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗2）作业疗法：可编排一些有目的、有选择的活动，如木工、编织、泥塑、雕刻、缝纫、刺绣、拧螺丝等操作，增强患者的肌力、耐力和协调性。进行ADL训练。选择娱乐活动以改善心理状态。对感觉功能障碍者进行相应的训练。35人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗3）物理因子疗法：根据具体情况选择2～3种治疗方法。——电疗法：神经肌肉电刺激疗法、超短波疗法、音频电疗法、直流电碘离子导入疗法、调制中频电疗法等。——其他：光疗法（激光、红外线等）、超声波药物透入疗法、磁疗法、石蜡疗法、水疗法等。36人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗4）心理疗法：增强战胜疾病的信心，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。5）中医康复疗法：针灸、推拿。37人民卫生出版社有限公司（1）概述腋神经由C5～C6前支组成，发自臂丛后束。腋神经主要支配三角肌、小圆肌，肩部、臂外侧区上部的皮肤。腋神经损伤多由肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫所致。2．腋神经损伤38人民卫生出版社有限公司（2）临床特征1）腋神经损伤时，三角肌瘫痪、萎缩，肩外展功能丧失，外旋无力，肩部、臂外上部感觉障碍，肩部失去圆隆的外形。2）三角肌反射减弱或消失。39人民卫生出版社有限公司（3）康复功能评定请参见“臂丛神经损伤”。40人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑肩关节以预防内收、内旋挛缩。其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。41人民卫生出版社有限公司（1）概述桡神经由C5～C8组成，来自臂丛后束。桡神经主要支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。桡神经损伤常见的原因为外伤、手术、骨折、酒醉睡眠或极度疲劳后不良的睡姿史等。3．桡神经损伤42人民卫生出版社有限公司（2）临床特征1）由于解剖特点，桡神经损伤各有不同表现。高位损伤肱骨中1/3损伤前臂中1/3以下受损2）桡骨膜反射、肱三头肌反射减弱或消失。43人民卫生出版社有限公司（3）康复功能评定请参见“臂丛神经损伤”。44人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可使用伸腕关节固定夹板或动力型伸腕伸指夹板，维持腕关节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。进行腕关节背伸，前臂伸直旋后和手指被动运动、主动助力运动和主动运动，重点训练伸腕、伸指功能。其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。45人民卫生出版社有限公司（1）概述正中神经由C6～T1神经组成。正中神经有分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干。正中神经主要支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌、拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和第一、二蚓状肌，桡侧3个半手指掌面及远节指背的皮肤。正中神经损伤常见的原因为骨折（肱骨髁上骨折）、肘关节脱位、刀枪伤、腕部切割伤等。4．正中神经损伤46人民卫生出版社有限公司（2）临床特征1）由于解剖特点，正中神经损伤各有不同表现。低位损伤（腕部）时高位损伤（肘上）时正中神经富有交感神经纤维，患者常表现烧灼性疼痛。2）桡骨膜反射减弱或消失。47人民卫生出版社有限公司（3）康复功能评定请参见“臂丛神经损伤”。48人民卫生出版社有限公司（1）概述尺神经由C8～T1神经组成，来自臂丛内侧束。尺神经主要支配尺侧腕屈肌、指深屈肌、小鱼际肌、全部骨间肌和第三、四蚓状肌及拇收肌、拇短屈肌内侧头，手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。尺神经损伤常见的原因为压迫、牵拉、手术、外伤等。5．尺神经损伤49人民卫生出版社有限公司（2）临床特征表现为屈腕能力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，手指分开、合拢受限，拇指不能内收，小指、环指掌指关节过伸，呈“爪形手”畸形。感觉障碍主要位于手掌面的尺侧部，小指和环指尺侧半，以及手背部的小指、环指和中指的一半。50人民卫生出版社有限公司（3）康复功能评定请参见“臂丛神经损伤”。51人民卫生出版社有限公司（4）康复治疗为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可用掌指关节阻挡夹板，使掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环指掌指关节过伸畸形。进行手指的分合运动、伸