结核菌素及结核菌素试验

结核菌素及结核菌素试验朝阳市结核病防治所结核菌素结核菌素简称结素，是由结核杆菌滤液制成的一种试剂，即用人型结核杆菌培养后加热杀死结核菌所提炼的浓缩液，不含任何死菌或活菌，在临床和结核病流行病学调查中广泛应用。一、目前我国常用的结核菌素种类1、旧结核菌素（OldTuberculinOT）：是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物.它由结核菌的菌体全部和培养基等成分构成，主要有：（1）菌体蛋白、多糖、核酸、脂类；（2）菌体代谢产物；（3）培养基成分。试验中易产生非特异性反应。80年代前使用，现在已不用。2、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）：结核菌纯蛋白衍生物，它是将旧结素过滤后，再用硫酸铵等加以沉淀而获得的纯度较高的结核杆菌分泌蛋白质。其制作过程：菌株→培养→灭菌、滤过→浓缩→盐析、脱盐→干燥、保存→分装。我国从人型结核菌制成PPD（PPD-C），又从卡介苗制成卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml为5IU用于临床诊断。应用中特异性反应更加敏感和准确，90年代后至今一直在使用。二、结核菌素试验方法(一）、试验方法分类皮上划痕法（Pirquet）软膏粘贴法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮内注射法(C.Mantoux（二）、皮内注射的部位和方法选择1ml一次性注射器，在左前臂掌侧前1/3中央皮肤处，用75%的酒精消毒，注射时绷紧皮肤，针管平放，注射器刻度和针孔斜面一致向上，浅浅地与皮肤平行刺入皮内，不见针孔即可，将0.1mlPPD缓慢注入皮内，剂量准确时，局部可出现直径6-8mm大小的橘皮样皮丘。不能把皮丘的大小作为衡量剂量的指标（注意：在注射前应询问患者以前曾否做过该试验，如做过应问清时间、部位，以免引起促进反应。同时了解是否存在接种禁忌症。）三.结素试验禁忌症：a.患有重症或热性疾病，体温超过37.5度，及各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不良反应，使其病情加重。b.有器质性疾病如：心血管、肾脏病、胃肠病的急性期。C.有过敏反应史、特别是预防注射过敏史和免疫缺陷的人员。d.明显营养不良，体弱和严重衰弱者。e.正在使用激素等免疫抑制剂治疗者。f.在既往结素试验中出现水泡、坏死等非常强烈反应者。g.患有弥漫性皮肤病者或注射部位有皮肤病。家族皮肤病史。h.有癫痫、癔病等神经系统疾病。四.结果观察试验结果需在皮试后48—96小时观察，我国通常规定在皮试后72小时为观测反应时间，测量时以硬结（横径+纵径/2）大小为主，不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。有的情况下硬结和红晕大小一致。反应大小以mm记录，不应记录为+、-号。硬结示意图平均直径=横径+纵径/2五.结素反应结果分类：1）阴性反应：注射部位无硬结或硬结平均直径＜5mm.2)阳性反应：硬结平均直径≥5mm___阳性5-9mm___一般阳性10-19mm___中度阳性≥20mm(5岁以下儿童≥15mm)___强阳性反应≤20mm，但是出现水泡、溃疡、坏死或淋巴管炎--强阳性阳性和阴性之间不可能有精确的科学分界。但是一般反应越强则结核菌感染的可能性越大，但皮试阳性并不意味着就是结核病人。六.影响结素反应强度的因素1.结素试验的假阴性反应a.机体处于变态反应前期感染后3-8周，机体没有形成免疫b.重症或进展期的结核病：传递免疫作用的致敏淋巴细胞减少。结脑粟粒干酪性肺炎c.有HIV感染、AIDS、麻疹、猩红热、腮腺炎等急性传染病免疫机制受到抑制，结素阴性d.某些疾病：白血病、结节病、癌症等，免疫系统受干扰，结素可阴性e.药物因素：应用免疫抑制剂，如激素等结素可阴性f.其他因素：老年、营养不良、高烧等均能使结素反应成阴性g.技术因素：结素效价低、注射剂量不足、判断和记录错误h.非典型抗酸杆菌感染：约占结素阴性病人的50%。2.结素试验的假阳性a.非典型分支杆菌感染对结素试验有交叉反应b.结素试验的复强作用（接种卡介苗或受感染，弱阳性-重复试验-增强过敏反应强度）c.同一部位重叠试验（促进反应）（特点;出现早、反应大，消失快)d.紫外线照射、或因注射引起的非特异性刺激导致判断错误3.结素试验的促进和复强a.促进反应:当在同一部位反复注射结素时，反应与初次注射相比出现早、程度强，但消退快。6小时出现，12-24小时高峰，持续4-6年，更换注射部位可以避免b.复强作用：不同部位重复注射结素已经致敏的机体经过一段时间后过敏性已经减弱或消失，当再次注射结素时使减弱的过敏反应恢复，这种现象称为复强作用。未接种卡介苗，未受自然感染的机体无复强作用七、结素试验结果的意义1.阴性的意义a.未受结核菌感染，非结核病人；b.已受结核菌感染但处于结核感染早期（3—8周）；c.老年人；d.营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；f.使用肾上腺皮质激素的患者；g.有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或重症结核病（粟粒型肺结核、结核性脑膜炎）患者；h.技术误差注射剂量不足或结核菌素失效。*结素试验阴性并不100%意味着未受结核菌感染。(存在着结素试验假阴性的问题）2.阳性的意义：人为或自然感染，对结核菌有免疫力（1）接种卡介苗后；（2）结核病病人；（3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；（4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者（5岁以下），并伴有发烧等不适，阳性反应多表示体内有活动性结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；（5）强阳性反应者，表示体内可能有活动性结核病；结合临床（6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见表1；(7)技术误差及其他原因引起的假阳性反应接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗自然感染硬结直径多为5—9mm多为10—15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较短，2—3天即消失较长，可达7—10天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般3—5年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身八、结素反应的付作用及其处理1.结素副反应：1）、全身反应晕厥或晕针过敏性休克发热及淋巴细胞减少全身出疹（猩红色丘疹）2）.局部反应：水泡、溃疡、坏死和淋巴管炎2.副反应的处理水泡:水泡较小用红霉素药膏涂抹即可，如较大，可用一次性灭菌注射器将液体抽出，再涂上药膏并无菌包扎。溃疡:红霉素药膏,硫磺粉消毒纱布包扎淋巴管炎:每日局部热敷2-3次,减少前臂运动,有感染可用抗生素治疗.晕厥和过敏性休克:取卧位,安静、保温,压刺人中,饮温开水或糖水.如不见缓解,可皮下注射1‰肾上腺素.关节疼痛、恶心、呕吐、便血或血尿等应请有关科室医生会诊处理。谢谢！