结肠癌肝转移的多学科诊治-FreseniusKabi

“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛【病例讨论】结肠癌肝转移的多学科综合治疗作者:白利平医院:厦门大学附属中山医院科室:胃肠外科时间:2010年3月2【一般资料】：性别：男年龄：45岁体重：70公斤身高：175cm【主诉】：左下腹部隐痛2月，肛门停止排气排便2天【病史】：2月前，无明显诱因出现左下腹隐痛，伴有大便变细，次数增多，3－4次/天，不规律，偶见血便，未予诊治，2天前，腹痛加重，伴有腹胀，肛门停止排气排便，发病来，体重下降不明显。【体检】：神志清楚，双锁骨上、腹股沟未触及肿大淋巴结，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹未触及明显包快，左下腹伴有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，murphy征（－），移动性浊音（－）。【辅助检查】：腹部平片提示：“肠梗阻”，腹部CT（急诊平扫）:“乙状结肠占位，肝占位，考虑结肠癌并肝转移”【诊断】：1、急性完全性机械性肠梗阻2、乙状结肠占位：结肠癌？3、肝多发占位：结肠癌肝转移？【拟诊讨论】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急诊入院待肠镜病理证实。【鉴别诊断】：1、结肠良性占位GIST:腔外占位多见，需超声内镜鉴别，病理未见癌组织，查血CEA、CA199多正常2、原发性肝癌:需增强CT鉴别，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。【治疗经过】：2007－11－01急诊全麻下行剖腹探查术，术中探查：乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻，肝表面见3个直径约2cm转移结节，结合术前CT,考虑肝转移可能，行“乙状结肠癌根治术+肝转移结节无水酒精注射术+预防性回肠造瘘术”。术后查CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增强CT:提示肝多发转移。`【治疗经过】：后续治疗如下：【病理】：结肠溃疡型中-低分化腺癌，肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织，上下切缘净。淋巴结转移8/31（肠旁6/16，中间组2/15）分期：pT3N2M1，Ⅳ期（术后增强CT及CEA/CA99均提示肝转移）【讨论】要点：1）结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。4)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。5）mCRC的多学科协作诊治在结直肠癌中的应用【讨论】1、结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与不联合C225一线治疗mCRC的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高8%，疾病无进展生存期显著延长。OPUS试验对FOLFOX4联合与不联合C225的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近10%。Adam等对既往化疗失败的结肠癌肝转移患者使用C225合化疗药物结果显示，27例患者获得手术，其中25例肝转移灶得以切除，切除率从14％提高到20％，7%的患者在经治疗后达到R0切除。C225合化疗无论在一线,二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效，特别是对于肝转移患者，能够提高手术切除率以及远期生存率。【讨论】2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。转化性化疗只是缩小病灶，并非消灭病灶，若等到CR再手术反而会影响到准确定位，反而不能够达到R0切除，一般认为2个月评价一次。长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性，可引起“蓝肝”或“黄肝”，均可能增加围手术期并发症发生，因此术前转化性化疗一定要“适可而止”，一般认为术前化疗不超过3-4个月。病灶切除的安全边界问题，2009NCCN指南中强调在保证足够肝脏的前提下，尽可能达到切缘阴性，以保证肝转移灶根治性切除。【讨论】3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。射频消融、冷冻治疗、瘤内乙醇注射、激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展，其中射频消融（Radiofrenquencyablation,RFA）的疗效较为确切，现已成为不适于手术切除的CLM重要治疗手段，其5年生存率达到21%～54%目前一致认为对于直径≤3cm的瘤灶才具有根治性的治疗效果，其完全消融率为97.2%，但对于＞3cm的病灶存在消融不完全、局部复发率高等问题，因此当肝转移灶过大时,局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗。将RFA与手术、化疗、放疗及生物治疗结合起来，可以扩大肝癌手术的适应征，最大限度的消灭肿瘤。【讨论】4)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。从最初“已经转移，无法治疗”到“能够切除，尽力手术”，从“无法切除”再过渡“转化性化疗后再切除”，从“手术刀无法切除”到“介入射频治疗”。UICC的TNM分期及DUCK分期中Ⅳ期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后，需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略，欧洲已经率先开展此方面研究。2009NCCN结直肠肿瘤指南中已经提出转化性化疗，并将肝转移灶术前通过多学科治疗团队（MDT）评估来重新定义为“可切除、不可切除、潜在可切除”，根据其分类（分期）采取相应的治疗策略。【讨论】5）mCRC的多学科协作诊治在结直肠中的应用。欧美发达国家，多学科诊治（MDT）已成为各大型医院和专科医院固定诊治模式。医学的进展及专业的细分，要求肿瘤内、外科、放疗科、影像介入、病理、内镜等专科医师共同协作，参照循证医学证据，对诊断及治疗提出最佳治疗方案，以提高肿瘤治疗效果。肿瘤的多学科治疗模式是唯一能够改善预后的新的治疗策略。