泌尿系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤试讲人：王志建泌尿、男生殖系统各部位均可发生肿瘤。最常见的是膀胱肿瘤，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌,在我国较少见,但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖器肿瘤阴茎癌发病率已明显下降引言肾肿瘤(tumorofkidney)是泌尿系统较常见的肿瘤之一,多为恶性,发病率仅次于膀胱癌。临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2～3%，大部分为肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤为肾母细胞瘤，发病率约占20%以上肾癌(renalcarcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。病因其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。病理绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%～20%为多发。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数成囊性。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%～4%。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。病理分类肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌肾嫌色细胞癌约占肾癌的60%～85%，主要由肾小管上皮细胞发生，肿瘤细胞除透明细胞外，还有颗粒细胞和梭形细胞，以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好肿瘤转移直接扩散：向内侵及肾盂、肾盏引起血尿；向外侵及肾周筋膜和邻近器官；还可扩散至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。淋巴转移：最先转移到肾蒂淋巴结。血行转移：经血液转移至肺、肝、骨、脑等。肾癌高发年龄是50—70岁，男：女为2：1。肾癌早期可无特殊表现，多在体检或作其他检查时发现。经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15％，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高临床表现10％～40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。诊断是简便而无创的检查方法，发现肾癌的敏感性高，肿瘤呈不均匀回声，其内乏血管区多呈低回声改变，富血管区呈强回声改变，坏死区几乎无回声，超声还可显示肿瘤对邻近器官的侵犯及下腔静脉内的瘤栓，但对局部淋巴结转移显示欠佳B超腹平片可见肾轮廓增大，偶见散在钙化。排泄造影或逆行造影可见肾盂缺损，肾小盏压迫而弯曲、伸长或扭曲。新月状畸形最具特征性。肿瘤较大，破坏严重时患肾不显影X线诊断对肾癌的确认率高，能显示肿瘤大小，部位，邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显CT诊断平扫增强延时动脉期平扫增强延时动脉期诊断对肾癌诊断的准确性与CT相仿，T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变，在显示邻近器官有无侵犯，深静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CTMRIT1W1T2W1原发性肿瘤（T）•Tx原发肿瘤无法确定•T0无原发肿瘤证据•T1a肿瘤最大径线＜4cm，局限于肾内•T1b肿瘤最大径线＞4cm＜7cm,局限于肾内•T2肿瘤最大径线＞7cm，局限于肾内•T3a肿瘤直接侵入肾上腺，或肾周或肾窦脂肪，但未超出Gerota’s筋膜•T3b肿瘤直接延伸至肾静脉及其分支或膈下之下腔静脉，未超出Gerota’s筋膜•T3c肿瘤延伸至膈上之下腔静脉或侵入下腔静脉壁，未超出Gerota’s筋膜•T4肿瘤侵犯已超出Gerota’s筋膜肾细胞癌分期局部淋巴结(N)•Nx局部淋巴结无法确定•N0无局部淋巴结转移•N1单个区域淋巴结转移•N2一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）•Mx远处转移无法确定•M0无远处转移•M1远处转移治疗1、根治性肾切除术是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法，切除范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜及区域肿大的淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺；深静脉或下腔静脉有癌栓时应取出。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%～2%治疗2、保留肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)疗效同根治性肾切除术，肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查，保留肾单位手术后局部复发率0～10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0～3%。NSS的死亡率为1%～2%。NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者治疗治疗⒊腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当治疗4.肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用治疗5.术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b～pT2期肾癌手术后1～2年内约有20%～30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%～24%。90%在7岁以前发病，偶见于成人和新生儿腹部肿块是最常见也是最重要的症状1临床表现约1/3病人有镜下血尿2腹痛、发热、高血压、红细胞增多3偶有因肿瘤破溃引起的急腹症4晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状5诊断小儿发现上腹部光滑肿块B超可检出来自肾实质的肿瘤IVU所见与肾癌相似，显示肾盏、肾盂受压、变形、移位和破坏CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累胸片、CT可了解有无肺转移治疗肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。膀胱肿瘤(tumorofbladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加病因吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关，吸烟量越大，时间越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大膀胱慢性感染与异物刺激会增加发生膀胱癌的风险长期服用大量镇痛药物非那西丁以及内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因病理尿路上皮细胞癌最为常见，占膀胱癌的90%以上鳞状细胞癌比较少见，占膀胱癌的3%～7%腺细胞癌更为少见，占膀胱癌的比例＜2%，膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常见的癌其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等组织学类型病理乳头状瘤乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤低级别乳头状尿路上皮癌高级别乳头状尿路上皮癌组织学分级原发肿瘤（T）•Tx原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤证据•Ta非浸润性乳头状癌•Tis原位癌(扁平癌)•T1肿瘤侵入上皮下结缔组织•T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)•T3肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)•T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁、T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌分期淋巴结(N)•Nx区域淋巴结无法评估•N0无区域淋巴结转移•N1单个淋巴结转移，最大径≤2cm•N2单个淋巴结转移，最大径＞2cm但＜5cm，或多个淋巴结转移，最大径＜5cm•N3淋巴结转移，最大径≥5cm远处转移(M)•Mx远处转移无法评估•M0无远处转移•M1远处转移肿瘤转移直接扩散：向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官淋巴转移：最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结群血行转移：多在晚期，经血液转移至肺、肝、骨、皮肤等处临床表现血尿是最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状诊断尿脱落细胞学检查：检查方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法尿液检查尿液肿瘤标记物检测：近年采用尿液检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白等有助于提高膀胱癌的检出率诊断经腹B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选，能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期B超B经直肠A经腹诊断对本病价值有限，造影可发现大小不一，数目不定的充盈缺损，表面可平整或凹凸不平，良性者基底较窄可有蒂，恶性者基底较宽，病变局部可僵硬不扩张，若累及输尿管口可出现肾盂积水或膀胱输尿管返流平片造影诊断为膀胱肿瘤的重要检查方法之一，平扫可显示乳头状肿瘤，但对壁内浸润情况显示不清，增强扫描能够显示在不同时期的改变CT平扫增强诊断多用于浸润癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转移肿大的淋巴结MRIT1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况诊断多用于浸润癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转移肿大的淋巴结MRIT2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润诊断是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断膀胱镜检查推荐意见：1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。诊断治疗以手术治疗为主，根据肿瘤的病理情况并结合病人的全身情况，选择合适的手术方式。原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤，可保留膀胱的手术。较大，多发，反复发作及分化不良的T2期肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌应行膀胱全切术。治疗（一）膀胱肿瘤的手术治疗1、经尿道膀胱肿瘤电灼或电切术适用于单个或为数不多，不超过2cm直径有蒂而浅表的乳头状瘤或癌2、膀胱部分切除适用于乳头状瘤基底较广或比较局限的广基性肿瘤，切除范围包括肿瘤在内的以及边缘2cm处的正常全层膀胱壁组织。若输尿管口在切除范围内，则一并切除，行输尿管移植术经尿道膀胱肿瘤电切术治疗3、全膀