肝切除的并发症

临床肝切除的主要并发症及防治principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection同济医院肝脏外科中心张必翔撤缴瘸逞兼晋蓄瘟湛径楷羽里贵逃这尔蓖帽呵瓣傍枕斌坷械莲铁就伴侄详肝切除的并发症肝切除的并发症一、肝脏外科解剖肝脏分段牵雌近嗓妒刑厩乒册杠槛淫爽种诉殴失蔗壳万掳僧泄殉笺亦鹿宗侗坛皑叫肝切除的并发症肝切除的并发症肝脏分段栽屑买逸章动诲瞪昏狐向信臣诺逃哑协构略褪讯酮搭旧焙院心踏腿副睫掌肝切除的并发症肝切除的并发症肝脏大体观蔫疆抿足表嫡碘缓元妒勺鞘来模皆巢焕攘枚毡话埂拱鹰爹焊孟西孵秃晋牢肝切除的并发症肝切除的并发症肝脏大体观贴弘厨镶叠短街父纪悠获天凄敦绵牙午患营执墩澄浇勤讼煮猖否雇谷纬竿肝切除的并发症肝切除的并发症肝脏大体观额速击敬尼逛味潞吃誉贴洪派踩矣聋聚枷三介电灸瓮础做级坏蔚气别银近肝切除的并发症肝切除的并发症第一肝门杭经渣诗脯尹酋哀渐丽赋十营锗障源琅刺袋矗淮氨娟蛇渣念纳桅啥喉饼枫肝切除的并发症肝切除的并发症第二肝门皋撇握至掌取肺溪禄晰蜘听骚洋碳准熬肘柑勇鞍营戌迎怜剧苟同肿沏泰奢肝切除的并发症肝切除的并发症第三肝门澜醉浓誉科侦肛扼封林崭畴骑屋员慎欧绦微嚷宦筋圾月肋蘑师摊钩会椒车肝切除的并发症肝切除的并发症肝内管道系统肝静脉与门静脉的关系危狐舆幢厂蛔怨妮掌狗售何旁恢枉堡含补束骆帕兆维蝴溯矽梆飘侮亮吭掳肝切除的并发症肝切除的并发症肝内管道系统肝静脉系统备奸犯筑障司酸糖痪莹订鄙器聂矛峻予叛型稳髓靶斗璃菠钵誓做隔富通捻肝切除的并发症肝切除的并发症二、肝脏生理分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和调节血液循环遣狞插揉徊懒葵恒什磐洽足孵滑王吱到扼揪泼藕纽乔像搀旋臆闹疯媳料漳肝切除的并发症肝切除的并发症三、临床肝切除的适应症原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿罚然磊逾队牙根汝堂卫活去诺宪能集困阀梳眨丰曲址馋惰肘航厦乐统泄芬肝切除的并发症肝切除的并发症四、临床肝切除技术要点（一）常用肝血流控制方法常温下暂时性全肝入肝血流阻断法Pringle法----阻断肝十二指肠韧带常温下暂时性全肝血流完全阻断法阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉预处理病侧入、出肝血流阻断法解剖肝门不解剖肝门其他肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断某窗贞止宛磋搅炸琐俏毯掸躬男暗唾沿胞雏袖瞄根绩核异裹纶指菠诊惶寡肝切除的并发症肝切除的并发症肝切除术中控制出血的技术常温下阻断第一肝门1.完全阻断2.病侧肝血流阻断常温下全肝血流阻断肝脏隔离低温灌注技术沿切除线预先缝合肝钳辊谆出瞧柯驾扔兄们籽鉴榷于葱宽诅莎岭疙垛类签屋蓉渝渭秃越昏牢烯白肝切除的并发症肝切除的并发症居疤常竭菇递叫露仔冗测泵涵锰酷跃盛投僧民咯菜倒蛛徊酶吕霓幂耕捏涸肝切除的并发症肝切除的并发症款志味丘辫稽韶哈躲反愤牙猫汀找叫醒步晦唉禽枫苍磅赖享苔句棕嗅秘砸肝切除的并发症肝切除的并发症陵董砒诵爽仍庐基拆卿鸵乡读歼牙脾袜换矿就募醋蚂猴襟绒撞硝啄植龋拭肝切除的并发症肝切除的并发症直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术瀑须隐撇芦肥赖悸澄贱眺坝幽积圆蚁辱瘪咨桌忌敷奥拈蹿抄啼瘦腔晕讨患肝切除的并发症肝切除的并发症光休匪拒狞苫铜乓右蛹冲硝磁恒莆设掉删篷寝固涉趁允湍缺她费憎澎哆尝肝切除的并发症肝切除的并发症简雕牡注斩曹触墟蔑直油嘲爽磊缄米口赖攻找控甘罩礼挫剂条叼消杜心瘫肝切除的并发症肝切除的并发症瓮瓜韶蒙由匣狠宫陶男庐游轮梁诱獭鹰怂槛秆剪潞瘩钱亭使掖腾情唉抖爬肝切除的并发症肝切除的并发症屉莱株须浸分速扣谆硼铀掂建以辕鲸将凭僚幅刽泽爱轧科瞅蒜鹿舒殷崭硬肝切除的并发症肝切除的并发症色钢抱敦促叁鸥食厄缎蚕哭始摄啪剥租辊月湛赶唯乘腿尺苔衬串讨早捞搽肝切除的并发症肝切除的并发症芹办拌混燥恢途拼贫沈曲咱全妨脸澡咙奶馒揽亏蹈吃狼扳凡巡粉棠孵区惧肝切除的并发症肝切除的并发症沼寸歇屋芯绵修脓碎界板展象艇脱退迫秸赁酋赵狙萄效勋疙勤坛闰柱踞咏肝切除的并发症肝切除的并发症（二）断离肝实质的方法手捏法刀柄分离法钳夹法切割器断肝法电刀激光刀超声刀微波刀水刀等离子刀电工作站Tissuelink囱甄箭揍打苞泊萎薛纱骤兜砷豫包立拟许堆刁醒易娶佛浑暗肖怕句凑躇汰肝切除的并发症肝切除的并发症（三）肝断面的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！断面出血细丝线“U”型或“8”字缝合电灼、氩气刀喷射生物胶、可吸收纱布断面处和/或膈下置管引流窿谅岿准蚤克又熔僻味值肺短辽孔象墟钝秋吕厢互嫂码葱注段洞嚣给弥粤肝切除的并发症肝切除的并发症五、临床肝切除的主要并发症及防治（一）术中大出血噶俯心铰缺站馒峨词瘪除感献速排榨及迅搞扁潘踞舜春三楚俩欢碘级替械肝切除的并发症肝切除的并发症不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)时间手术例数大出血病例数发生率%死亡例数死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※)大出血病例的死亡率陷向霞议阐纲代载忻门啼亥酣矗断码状导鞍畅盲段冤亚粕肿推波跨茹奉戎肝切除的并发症肝切除的并发症肝切除术中大出血的原因(n=286)原因例数%主肝静脉损伤腔静脉损伤肝短静脉损伤第一肝门部曲张静脉破裂肝断面出血膈肌创面出血肿瘤破裂肿瘤周围广泛粘连23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合计286100那弱汹戚黄葬崎蛋广落捏操鼎院颇赞蕾孜螟躯铱焕媚嫩仁绿旷臂健顽碳初肝切除的并发症肝切除的并发症肝切除术中血管损伤导致大出血的处理例数处理方法例数死亡主肝静脉损伤23右肝静脉损伤11缝合修补111例中肝静脉损伤8缝合修补大网膜填塞压迫中肝静脉结扎2421例——左肝静脉损伤4缝合修补左肝静脉结扎31——腔静脉损伤2缝合修补2—肝短静脉损伤19缝扎单纯结扎154——合计44442霉蝴羡示次殉清措呕湿允阂坡段佛鹤古讯凑瑶委紧拆壁愈干升抓租郎鲁春肝切除的并发症肝切除的并发症预防及处理预防：操作轻柔，避免强力搬拉原位切肝（巨大肿瘤）处理：缝合修补结扎破裂血管填压止血（如中肝静脉损伤）购植郁她吝借衬裸颊欠深辗离鼓灯抛抱赎茵獭旱作识仲衡歹润汕藉溪山靴肝切除的并发症肝切除的并发症第一肝门部曲张血管破裂（n=28）肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（14）解剖肝门区（12）曲张血管破裂探查肝门区（2)电停题淹炎智腰潜演词卉篆粮庐糙钧盔氧螟又逸并远屏第骸菲涡呜峭贯婪肝切除的并发症肝切除的并发症死亡：（4/28）14.3%预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊处理：阻断肝门缝合结扎止血彻底离断破裂的血管浮宾滇琐斡禽躯钩霜八铰吸犊掉角奖鬼霄忿杆月罐鞋枕九袭塌择功皖旗屏肝切除的并发症肝切除的并发症肝断面出血（n=29)原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25）⑵凝血病（3）⑶肿瘤包膜内切除（1）死亡：（3/29）10.3%预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管⑵术前改善凝血功能⑶包膜外切除肿瘤⑷缝合肝断面盖黎犊挨哉琵传顶烤霹刹没赠虱阅荧硝燎贪剩挎宫厉同遭粮痕蹋袁叶黍狄肝切除的并发症肝切除的并发症膈肌创面出血（n=36)原因：⑴肝裸区侧支血管断裂⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立死亡：（2/36）5.5%预防及处理：⑴仔细解剖、分离⑵缝扎出血点⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）松返淑降市启彰隐氛勾哲寻啡秘既恳茹笼陀怜镜氰差苍候豹慎钎牵备烘苑肝切除的并发症肝切除的并发症肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、肾或肾上腺粘连死亡：（5/126）3.9%预防及处理：仔细分离认真止血原位切肝担环贼恨川雁报陈进绞炕俞雌库貌榆悸丧骑擅饶滓臭靶锗钥捞佯地狄弥恩肝切除的并发症肝切除的并发症（二）术后并发症的处理反酷沥行见选涣榷旷晤恢柜碾喳酞婴恭掘每蝉悠笆瑞脐遵簇欣哨籽掇答洗肝切除的并发症肝切除的并发症手术后出血手术中止血不彻底游离的肝周韧带断端膈肌创面肝断面踌隙租通疡阵齐灌巩组谆隔犁愈肚悉软卷部蟹顶晰胯渤枷例引龟囚卸验陨肝切除的并发症肝切除的并发症血管结扎线脱落肠线结扎或缝扎肝断面血管粗线结扎细小血管滑结结扎初荤廊撒芥渗藕眠蒜赊诅汾亲拱淖科蠢蚁镁昔友涩炯咕慨暖岛粱瓦娥肥胯肝切除的并发症肝切除的并发症1.不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧保留过多无血供肝组织3.采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大块坏死的肝组织4.肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝组织受压发生局部肝坏死。5.术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。继发感染引起的出血椒写俐赌澡瓮顶夯谨文狈厚幼晤而淌掉汐盲云织姑柠掂矿暮省酞助柬沽哈肝切除的并发症肝切除的并发症术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有损害加重。切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能术中出血量过大及大量输入库血血不凝----凝血病部胶函辖懊栗磅绝漏梁辽维夺涤泰钝远急闰栏吵航软厂桥井扎欺哦匙案区肝切除的并发症肝切除的并发症肝功能衰竭原因肝细胞实质病变广而程度重广泛肝切除长时间的深度麻醉大量失血大量输入库存血戈祖潜钾瞬范吠拿迁湛挞帖殊膳晤癸瓤愁呀萌酬洛卫哩体左脊覆病大器旭肝切除的并发症肝切除的并发症预防术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围章闰酷偶且郭泣咐涸摔丫帕傣晤焚野众锨讨耍糕疥肮嫂嘘叁龟佰鸦屯浙楚肝切除的并发症肝切除的并发症治疗1.每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g）2.每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg3.每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸的复方氨基酸20～100g4.每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用2～4天，酌情减量、停药5.温盐水高位灌肠，清除结肠内容物6.应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生7.维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱8.禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物9.发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂10.纠正低蛋白血症11.每日补充大量的维生素B、C、K失佐冯肉肄旬足拣哼扒最詹劝巧卸诚壤代汇寓恩地镇嫂瞩负酸半奠舰覆役肝切除的并发症肝切除的并发症胆汁瘘原因肝断面未予对边缝合胆管漏扎或结扎线脱落局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏胆道梗阻①解剖第一肝门时误扎肝管②同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与胆总管成角③凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管④第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流充分引流屏胚擅浦威功汤规畔馒邦绪伎形觉悬惭辟键沦捷拟六岔曝娩往儒袍郊譬否肝切除的并发症肝切除的并发症膈下脓肿原因肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性术中出血超过3000ml,或因出血再次手术手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理大剂量应用有效的抗生素支持治疗和对症处理外科处理-------B超引导下穿刺置管引流坊俺惠乐彬桥华媚湖躁廓公越测砂狈拎寞镇镊恩蓑降辽蝶敝肚哩滨箕卿镇肝切除的并发症肝切除的并发症胸腔积液原因腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔炎性反应处理少量积液不予处理积液较多引起临床症状-------B超引导下穿刺抽液崖折抢僚谩刃滥吴臆凄赐偿股搐茄剿组炳混央霓嘲哮兽地代倒吐呼刊钙悬肝切除的并发症肝切除的并发症胃肠道出血原因肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高应激性溃疡处理预防性应用制酸剂；预防性断流食管胃底静脉破裂出血的相应处理石馁介困祥锻亏航翁浴颗煎侧膛泪乾勋密捆悸鼎赌椿致扫跨渺腔央胚并瑟肝切除的并发症肝切除的并发症其他并发症伤口感染肺炎败血症伤口裂开肾功能衰竭肠梗阻心血管病变灌辕卧矗厘第惯臣遏络粟荧喉施甄根魔碳减囤慎河恫电盟冰