IgG4相关疾病

IgG4相关疾病（IgG4-RD）概念及流行病学IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一组系统性、炎症纤维化疾病，累及泪腺、腮腺、甲状腺、垂体、胰腺、肝脏、胆管、肺脏、肾脏，后腹膜、淋巴结等。主要特征：血清中IgG4升高；多器官IgG4阳性细胞浸润；组织硬化和纤维化。日本发病率（2.8-10.8）/100万，好发于中老年男性。可能的病因及发病机制基因遗传学固有免疫异常自身抗体过敏反应细菌感染与分子模拟IgG4的作用诊断标准综合诊断标准（2011年日本科研组）(1)临床：1个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成(2)血液学：血清IgG4升高(1.35g/L)(3)组织学：①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；②组织中浸润的IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞40％，且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞10个确诊条件：(1)+(2)+(3)可能诊断：(1)+(3)可疑诊断：(1)+(2)血清lgG4浓度的诊断价值血清IgG4升高不一定是IgG4-RD，高于正常上限（0.86-1.35g/L）6-8倍更强烈支持诊断血清IgG4正常也不能排除IgG4-RDIgG4-RD病理诊断共识主要标准（病理学特征）大量淋巴浆细胞浸润纤维化（席纹状纤维化）闭塞性静脉炎次要标准IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞比值+每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞数自身免疫性胰腺炎I型临床表现：反复发作梗阻性黄疸、腹痛、体重下降、脂肪泻等影像学：CT/MRI示胰腺弥漫性增大血清学：高IgG4血症组织学：IgG4阳性浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成胰周可见纤维硬化性改变累及门静脉可致闭塞性静脉炎临床表现-胰腺IgG4相关性硬化性胆管炎临床表现：腹部不适、梗阻性黄疸、体重减轻等影像学：ERCP或MRCP表现为胆道狭窄CT或MRI上可见胆道壁呈环周增厚血清学：高IgG4血症组织学：IgG4阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化硬化临床表现-胆管米库利次病（Mikuliczsdisease,MD）临床表现：对称性泪腺、腮腺、唾液腺无痛性肿大，柔软可移动，口眼干燥，无全身反应影像学：超声示不规则低回声和多结节CT示泪腺、腮腺、下颌下腺呈对称性肿大血清学：高IgG4血症组织学：IgG4阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化及硬化临床表现-外分泌腺腹膜后纤维化临床表现（空腔脏器受压阻塞症状）压迫肾、输尿管：肾盂积水，甚至ARF压迫肠管：完全性或不完全性肠梗阻压迫下腔静脉：下肢、会阴水肿等血清学：高IgG4血症组织学：大量IgG4阳性浆细胞浸润，弥漫性纤维硬化性改变，闭塞性静脉炎临床表现-腹膜后组织IgG4相关性淋巴结病临床表现：局部或全身多处淋巴结无痛性肿大影像学：肿大的淋巴结大小不一，边界清楚，密度均匀，增强扫描呈均匀强化血清学：高IgG4血症组织学：IgG4阳性浆细胞弥漫浸润但缺乏典型纤维化及闭塞性静脉炎表现临床表现-淋巴结IgG4相关性肝病临床表现：发热、黄疸、上腹部疼痛、体重减轻、肝硬化等血清学：转氨酶升高、高IgG4血症组织学：大量IgG4阳性浆细胞浸润，门静脉炎、门静脉纤维化、小叶性肝炎、肝纤维化等临床表现-肝脏IgG4相关肺间质疾病IgG4相关性垂体炎IgG4-RD引起的冠脉病变临床表现-其他IgG4相关性小管间质性肾炎（IgG4-TIN）临床表现：血尿、蛋白尿、白细胞尿，急性/慢性肾功能不全血清学：IgG4升高、低补体血症、嗜酸性粒细胞增多、抗核抗体弱阳性影像学：增强CT：双肾多发低密度影病理：肾脏小管间质淋巴细胞弥漫浸润IgG4阳性浆细胞数量增高和席纹样纤维化嗜酸性粒细胞增多临床表现-肾脏IgG4相关膜性肾病临床表现：肾病综合征，肾功能不全影像学：可表现为典型弥漫性双侧肾肿大病理：可合并或不合并IgG4-TIN表现，免疫复合物除上皮下免疫沉积，也可系膜或内皮下沉积临床表现-肾脏2011年IgG4相关性肾病诊断标准：①存在肾脏损害：尿液异常、肾功能减退，血清IgE升高或低补体血症②肾脏放射学：增强CT：a．多发低密度病变；b．肾脏弥漫性肿大；c.肾脏孤立肿块；d．肾盂壁肥厚性损伤③血清IgG4水平升高(1350mg/L)④肾脏组织学表现：a．淋巴浆细胞高度浸润，IgG4阳性浆细胞10个/高倍视野，和(或)IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞40％；b．特征性纤维化⑤肾外组织学表现：淋巴浆细胞高度浸润，IgG4阳性浆细胞数目10个/高倍视野和(或)IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞40％确诊条件：①+③+④；②+③+④；②+③+⑤；①+③+④a+⑤可能诊断：①+④；②+④；②+⑤；③+④可疑诊断：①+③；②+③；①+④a；②+④aIgG4-RD诊断思路疑诊（临床表现）①单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大；②眼部肿瘤样病变③自身免疫性肝炎；④硬化性胆管炎⑤间质性肾炎；⑥甲状腺炎或甲状腺功能减退⑦垂体炎；⑧间质性肺炎⑨炎性动脉瘤；⑩硬脑膜炎、纵隔纤维化确诊：临床表现+血清学+影像学+组织学特征IgG4-RD鉴别诊断与脏器肿瘤相鉴别(如癌、淋巴瘤)与脏器类似疾病相鉴别•I型AIP与II型AIP•米库利次病与SS•IgG4相关性硬化性胆管炎与原发性硬化性胆管炎•IgG4相关性淋巴结病与Castelman病•IgG4相关性肝病与自身免疫性肝炎•IgG4相关性肾病与其他类型间质性肾炎IgG4-RD治疗糖皮质激素：首选，0.6mg/kg·d，维持2～4周，3-6个月后逐渐减量至5mg/d，2.5～5mg/d维持3年免疫抑制剂：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺等可在以下情况下使用：①病情活动而不能递减激素时应该联合免疫抑制剂；②小剂量激素维持时病情复发者；③多器官受累，病情较重的患者起始治疗时也可加用免疫抑制剂联合治疗生物靶向治疗：利妥昔单抗(抗CD20),反复发作难治的患者可尝试应用小结-IgG4-RD特点全身系统性疾病血清IgG4水平升高受累器官或组织IgG4阳性浆细胞浸润病变组织可形成纤维化(席纹样)或硬化糖皮质激素治疗有效