托幼机构卫生评价申请表(发幼儿园样表)

托幼机构卫生评价申请表机构名称法定代表人机构地址联系人电话拟招生时间拟招收儿童人数所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称:教育局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员机构工作人员人，其中，取得《托幼机构工作人员健康合格证》人，卫生保健人员人食堂有（）无()如有，请附《餐饮服务许可证》复印件保健室有（）无()卫生室有（）无()如有，请附《医疗机构执业许可证》复印件申请机构（签章）：年月日