布朗斯壮疗法(Brunnstrom)_Approach

1|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師布朗斯壯療法BrunnstromApproach簡介與理論基礎布朗斯壯療法（BrunnstromApproach）為1960年代，美籍瑞典物理治療師AigneBrunnstrom所提出，適用於偏癱（hemiplegia）病人的復健方法。包含評估與治療兩部份，由於時代潮流，治療已被更新的手法替代，但其評估－著名的「偏癱恢復六階段理論」卻成為現代偏癱康復治療的基礎，也是評估偏癱康復的依據。其採用的動作控制模式為反射模式（reflexmodel）及階層式動作控制模式（hierarchicalmodelofmotorcontrol）。Brunnstrom認為病人偏癱（hemiplegia）後所出現的基本肢體協同動作、原始姿勢反射及共同運動，在運動發展早期是正常存在的，直到高階系統發育完成，才將其抑制住。而偏攤造成高階控制系統受損，無法抑制低階層的反射，才使得這些動作再度出現，Brunnstrom稱這種退化現象為「逆向演化（evolutioninreverse）」。根據Brunnstrom的臨床觀察，偏癱（hemiplegia）的病人在初期會出現大量僵化的伸張或屈曲動作模式（flexororextensorm’tpatterns），僵化（stereotyped）即表示病人無法自主控制，代表病人此時處於低階的動作控制，需經過復健治療慢慢進步到半自主、半主動的中階層，等到損壞的中樞神經系統（CNS）復原，才能恢復到高階層的自主性運動。偏癱（hemiplegia）:即半身不遂、半身麻痺，身體的一側半邊發生麻痺癱瘓，為腦中風（CVA）的症狀之一。動作控制模式（motorcontrolmodel）：為一門研究行動、知覺、認知等系統如何在不同環境下達成特定的任務目標的學問。因其理論基礎不同分成許多學派，包含反射模式（reflexmodel）、階層式動作控制模式（hierarchicalmodelofmotorcontrol）、系統模式（systemsmodel）等。各學派又成為後來許多評估、療法的理論基礎，為職能治療師在做復健治療時的重要依據。反射模式（ReflexModel）：認為反射是動作的基本單位，一連串反射可以構成動作，當第一個刺激引起反應，此反應會刺激下一個反射而延續下去。階層式動作控制模式（hierarchicalmodelofmotorcontrol）：認為動作功能是由神經系統各階層來控制的，最高階層控制中階層，中階層控制低階層。高低階層亦反應人類發展時中樞神經系統（CNS）成熟的順序，由低階往高階成長，可在嬰兒反射發展表現證明。2|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師這種依循「低階→中階→高階」漸進的恢復順序即為布朗斯壯療法最主要的概念。另外Brunnstrom也相信藉由感覺的刺激（sensorystimuli），可以改變病人的肌張力，或是誘發病人動作。例如用柔和的音樂刺激病患的聽覺，有助於其肌張力的放鬆。偏癱的動作表現（MotorBehaviorinHemiplegia）既然布朗斯壯療法（BrunnstromApproach）主要適用於偏癱病人，那接下來我們要先認識偏癱病人的臨床上會有哪些不正常的動作表現。Brunnstrom將其分為四個部份探討：A.基本肢體協同（Basiclimbsynergies）偏癱病人的幾個關節肌肉會組成一個聯合單位，當某一塊肌肉收縮時，同一單位的肌肉也會一起收縮，其動作表現十分原始而僵化（primitiveandstereotypical），且無法以意識控制。由臨床觀察可以發現，偏癱病人的基本肢體協同（Basiclimbsynergies）有其固定模組，稱為協同動作模式（synergypattern），又可分為上肢、下肢兩部份，以及伸張（extensor）、屈曲（flexor）協同探討(1)上肢的協同動作模式（synergypatternsofupperlimb）上肢協同動作以屈曲協同（FlexorSynergy）較常見，約佔80~90%。下表列出上肢屈曲與伸張的協同動作組成，如屈曲協同代表：病人只要高聳肩胛骨，就會連帶肩膀外旋、前臂旋後、手臂屈曲等動作一起出現！因偏癱的程度不同，某些動作組成可能不明顯或不會出現。然而在上肢的屈曲協同（FlexorSynergy）中，手肘屈曲（Elbowflexion）為最強勢的動作組成，臨床上一定會觀察到，甚至是由它來誘發其他動作組成的出現。在伸張協同（ExtensorSynergy）中，扮演強勢動作的則是肩膀的內旋與內縮（shoulderinternalrotation,adduction）。要特別注意的是，上肢不論屈曲協同（FlexorSynergy）或伸張協同（ExtensorSynergy），手指皆是呈現屈曲的動作（fingersflexion），因此在臨床上，中風病人沒有觀察手指伸張（fingerextensor）的必要。3|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師屈曲協同FlexorSynergy伸張協同ExtensorSynergy肩胛骨scapula高聳、回縮elevationand/orretraction下壓、前凸depressionand/orprotraction肩膀shoulder外旋、外展（或過度伸直）externalrotation,abduction(orhyperextersion)內旋、內縮internalrotation,adduction前臂forearm旋後supination旋前pronation手肘Elbow屈曲flexion伸張extension手腕與手指wrist&fingers屈曲flexion手腕伸張、手指屈曲Wristextension,fingersflexion▲上肢的屈曲協同（FlexorSynergy）4|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師▲上肢的伸張協同（ExtensorSynergy）(2)下肢的協同動作模式（synergypatternsoflowerlimb）和上肢相反，下肢的協同動作以伸張協同（extensorsynergy）較常見，同樣也有其強勢動作，屈曲協同為臀部屈曲（hipflexion），伸張協同為臀部外展（hipadduction）、膝蓋伸張（kneeextension）和腳裸的蹠屈與內翻（Ankleplantarflexion&inversion）。要特別注意的是，下肢不論屈曲（FlexorSynergy）或伸張協同（ExtensorSynergy），腳踝皆是呈現內翻的動作（ankleinversion），因此在臨床上，中風病人沒有觀察腳踝外翻（ankleeversion）的必要。屈曲協同FlexorSynergy伸張協同ExtensorSynergy臀部Hip內縮、外旋、屈曲Abduction&externalrotation,flexion外展、內旋、伸張adduction&internalrotation,extension膝蓋Knee屈曲Flexion伸張extension腳踝Ankle背曲、內翻dorsiflexion&inversion蹠屈、內翻plantarflexion&inversion腳趾toes背曲dorsiflexion蹠屈plantarflexion▲下肢的屈曲協同（FlexorSynergy）▲下肢（右腳）的伸張協同（ExtensorSynergy）5|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師(3)臨床上典型的偏癱姿勢（Typicalarmpostureinhemiplgia）然而在臨床上，屈曲協同（FlexorSynergy）和伸張協同（ExtensorSynergy），並非單獨存在，而是同時表現出來，共同作用、決定病人的動作，如典型的偏攤病人手部的動作為「肩膀內旋、內縮（ShoulderInternalrotation&adduction），前臂旋前（forearmpronation），手肘、手腕、手指屈曲（Elbow/wrist/fingersflexion）」可觀察到各關節出現的多是其「強勢動作」關節動作協同肩膀Shoulder內旋、內縮Internalrotation,add伸張協同Extensorsynergy前臂forearm旋前pronation伸張協同Extensorsynergy手肘/手腕/手指Elbow/wrist/fingers屈曲flexion屈曲協同Flexorsynergy此為Brunnstrom臨床觀察的結果，然而也有其他學者認為典型的偏癱病人應為前臂旋後（forearmsupination）。事實上臨床變異性很大，兩種姿勢都有可能會出現，不需太追究。B.姿勢／張力的反射（Postural／TonicReflexes）我們知道Brunnstrom認為偏癱病人有所謂「逆向演化（evolutioninreverse）」的現象，因此會出現許多幼兒時期才會有的原始反射，包含：(1)腦幹反射（brainstemreflexes）(2)強直性頸反射（tonicneckreflexes），分為：(a)不對稱頸張力反射（asymmetricaltonicneckreflex,）簡稱ATNR，嬰兒躺著的時候（Supine），將頭轉向一側，會引發顏面側上下肢伸展,後頭側上肢或上下肢屈曲，呈小兒成拉弓動作，一般出生四個月後消失(b)對稱頸張力反射（symmetricaltonicneckreflex,）簡稱STNR，嬰兒趴著的時候（Prone），讓他的頭前屈和後屈，觀察四肢的變化，正常頭前屈時，會引發上肢屈曲、下肢伸展，6|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師頭後屈時，會引發上肢伸展、下肢屈曲，一般出生四個月後消失。▲ATNR▲STNR-1▲STNR-2(3)張力迷路反射（toniclabyrinthinereflexes）簡稱TLR，背部受到前拱刺激時，會引發四肢屈曲（flaxion），一般在趴著（Prone）的時候容易出現；而背部受到後仰刺激時，會引發四肢伸張（extension），一般在躺著（Supine）的時候容易出現。▲TLR-1▲TLR-2(4)腰張力反射（toniclumbarreflexes）當腰轉向一側時，該側上肢的屈曲力（flexortone）會增強，且該側下肢伸張力（extensortone）亦會增強，對側則剛好相反。想像一下棒球投手投球的預備姿勢比較好理解。然而臨床上，病人的動作並不會像嬰兒一樣，有明顯的動作表現，一般只是肌張力（muscletone）變強而已。如左圖中，病人做肩膀外展（shoulderabduction）時，根據上肢的屈曲協同作用（FlexorSynergy），手肘應該也會屈曲（elbowflexor），然而病人同時將頭轉向左邊，引發ATNR，使得手肘的伸張肌張力（extensormuscletone）增強，平衡了手肘屈曲的角度。7|頁成大職能治療學系編譯：張開授課：蔡佩倫老師將這種「由原始反射引發肌張力增強」的效果，利用在治療偏癱病人的過程中，比如他想增強病人左手的伸張肌張力（extensormuscletone），便會請病人看自己的左手，像上圖一樣引發ATNR。下圖則是利用TLR「躺著的時候四肢伸張力（extensortone）較大」及「趴著的時候四肢屈曲力（flexortone）較大」的特性，引發病人