耳鼻咽喉科常规

1第二十一篇耳鼻咽喉科常规第一章一般诊疗常规第一节病案记录(一)病史病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。4．有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。(二)体格检查全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大(幼童)，必要时应行X线检查。专科检查要求如下：1．鼻部检查①功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；②外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；③鼻前庭部：皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；④鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅裂为重点)，有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置；⑤后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后面；⑥鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌2窦穿刺检查、鼻窦X线摄片检查、鼻内镜检查。2．咽喉部检查①口腔：注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况；②口咽部：注意硬腭、软腭，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤或溃疡；③鼻咽部：同后鼻孔检查；④喉咽部及喉部：用间接喉镜检查，详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谿、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况；⑤喉外部：注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。3．耳部检查①耳廓：有无畸形、鳃瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。②外耳道：有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。③鼓膜：有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。④乳突部：有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。必要时应进行X线摄片检查。⑤听力检查：有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。⑥前庭功能检查：包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。⑦咽鼓管功能检查。(三)耳鼻咽喉X线检查根据病情需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行X线透视、平片、体层摄片、CT扫描或MRI成像等检查(见第三十三篇第一、二、三章)。(四)检验1．同一般常规检验。2．局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。3．喉部、鼻部及耳部较大手术，如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，检查肝、肾功能，酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂等。(五)特殊检查根据病情需要，做脑血流图、心电图、超声波等检查。3第二节诊疗技术常规一、前鼻镜检查法1．患者与检查站者对面坐，检查者先将光线对准患者鼻尖，以拇指堵挡一侧鼻孔，嘱患者呼吸，比较两侧鼻孔的通气程度。2．患者头后仰，检查者用拇指抬起鼻尖，以观察鼻前庭有无充血、肿胀、压痛等现象。3．以左手持鼻镜，轻轻插入鼻前庭，展开鼻翼，观察鼻腔内情况。若下鼻甲肿胀，阻挡视线，可用1％～3％麻黄素棉片贴附或喷雾，收缩粘膜后再检查。4．检查者将右手置患者枕下部，移动患者头部，使前倾、后仰或偏侧，观察鼻腔之上下、前后，内外侧各部。注意粘膜色泽、肿胀、中下甲之大小、形状、鼻道及嗅裂情况、鼻中隔形状、分泌物性质及其位置，有无息肉、异物、溃疡、肿瘤、出血等。双侧鼻腔应对比观察。5．取出鼻镜时，应保持半开状态，防止镜页夹住鼻毛。二、间接鼻咽镜检查法1．先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。2．嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。3．对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。4．鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。三、鼻窦透照法此检查必须在暗室进行，检查时比较两侧鼻窦的透光程度，若二侧同时有病变，应结合症状及前鼻镜检查所见，考虑诊断。此法检查准确性不高，现已少用。冷光源纤维导光透照器光源清晰、稳定，不需暗室，尚称简便有效。1.额窦透照法将透照灯紧贴额窦底部，正常情况下额窦显示暗红色区域，若不透光或透光度低，则额窦可能有病变或发育不良。2．上领窦透照法将透照灯置于患者硬腭下部，嘱患者紧闭口唇，观察下眼睑显有半月形透降光区，偶见瞳孔发亮或患者自觉有光感。透照时应比较两侧透光度，较暗侧可能有病变或生理性骨壁较厚。四、鼻腔-鼻窦内镜检查法无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。鼻部许多重要结构(如各鼻窦的开口)都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。目前临床上常用的内镜为0°、30°和70°三种，直径4.0mm，镜身4长180mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径2.7mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0°和45°筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。(一)鼻腔内镜检查方法炎1．适应证(1)寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。(2)寻找脓性分泌物的来源。(3)早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。(4)脑脊液鼻漏的瘘口定位。2．检查方法(1)病人取坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。(2)l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。(3)应用0°内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。应用30°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转30°～45°，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。应用70°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用70°内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。(二)上颌窦内镜检查术1．适应证①X线或CT影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；②上颌窦异物；③牙源性上颌窦炎；④上颌窦壁骨折或眶底爆折；⑤面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；⑥上颌窦手术后仍有症状。2．检查方法(1)病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。(2)可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。①下鼻道进路：l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm处进针，刺入上颌窦内。若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径5～8mm通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。尖牙窝进路：1％利多卡因肾上腺素溶液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指5翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。(3)将0°、30°和70°内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。3．几种常见的镜下形态(1)正常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。(2)上颌窦炎：急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。(3)变态反应性上颌窦炎：粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血和脓性分泌物堆积。(4)上颌窦囊肿：粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。(5)上颌窦肿瘤：内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。(三)蝶窦内镜检查术(临床上不常用)1．适应证①蝶窦病变：如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；②脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；③鼻出血，寻找出血部位。2．禁忌证①经影像学证实蝶窦未发育者；②未成年的儿童或少年。3．检查方法(1)患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。(2