发热待查诊断思路

发热的鉴别诊断思路第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃定义•内外致热原•体温调节中枢功能障碍•排除生理性因素正常体温和生理变异•口腔:36.3-37.2•腋窝:低0.2-0.4•直肠:高0.3-0.5•波动:发热的机理•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理发热的机理•发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。•发热可作为临床许多类疾病的共同表现热度•38/39/41•不能以热度反应衡量疾病的轻重热程(急性)•2周•感染:•非感染发热:•原因不明的急性发热热程(慢性)•FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明•病因明确的慢性发热三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索•勿滥用退热药应注意：3738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复情况13738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时3738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者80%5～10%持续6个月的FUO•27%无发热•19%不明原因•13%多种因素•9%人为因素•8%肉芽肿肝炎•7%肿瘤•6%still•5%感染FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺肿瘤结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等辅助检查及化验特别提示：•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据•血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别•有时骨髓穿刺应多部位、多次复查•血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★诊断性治疗•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素第三部分常见病因分析举例一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病•结核病是FUO中最常见的全身性感染之一•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐•不典型结核常见•粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性•肺外结核约50%胸部放射学检查正常结核•咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效•痰中带血、咯血•FOU•肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音•糖尿病、免疫抑制•关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎结核•渗出性胸膜炎•肛瘘•长期淋巴结肿大•婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史无反应性结核•单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病•肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死•持续高热、骨髓抑制、类白血病反应•呼吸道症状、X线表现不明显•极度免疫抑制者诊断（痰菌阳性）•痰涂片镜检•结核菌培养：2周•可直接诊断诊断（痰菌阴性）•胸片、CT：•诊断性治疗有效•PPD试验或结核抗体阳性•排除其他非结核肺部疾病近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点•常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，•黄疸并非其必备表现•影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染：5床，老年糖尿病，查体腹腔脓肿•结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）•女性生殖道感染、盆腔炎•胰腺感染•腰大肌脓肿•腹腔CT膈下脓肿•膈肌下、横结肠及其系膜间隙•穿孔•肝脓肿膈下脓肿•以右侧居多•病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，•并可向同侧肩部放射•有时可出现膈肌刺激征•局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿•结合影像学检查或穿刺可明确诊断。肝脓肿•血源播散•腹腔邻近感染灶•胆道疾病•化脓性门静脉炎肝脓肿•FUO：50%患者的唯一表现•右上腹症状•胸片•肝脏B超、CT4．感染性心内膜炎•可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如•有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型病原体）•心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断•必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：感染性心内膜炎•长期静脉输液、毒瘾•先天性心脏病、瓣膜置换术后•瓣膜病•IE病史•不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发）•血培养+心脏B超+临床症状：5不典型病原体、特殊感染•复杂•少见•难以积累经验喹诺酮有效（哈里森）•军团菌：左氧0.5qd•沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐•菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果•霍乱：环丙沙星30mg/kgqd•兔疫病：有效喹诺酮有效（哈里森）•猫抓热（巴尔通体）：有效•放线菌：有效•分支杆菌：有效，但耐药速度快•支原体：有效•衣原体：有效喹诺酮无效（哈里森）•鼠疫：强力霉素•螺旋体：青霉素、四环素•立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效6病毒感染特点：•畏寒、寒战等症状常较轻或无•血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）？？•自然病程较短，一般不超过2周？？•临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？？病毒感染•首次感染：3-4周变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣•感染部位的特异性•长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒病毒感染-机体反应•感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞）•感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中•感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG•感染后数月：抗体反应仍然存在不同疾病患者血浆PCT参考值参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1ug/L）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度5ug/L，非感染引起的P