肠梗阻教学查房

医院教学查房记录日期2017年2月16日地点外科医生办公室及病房教研室骨外科专业骨科、外科主持人赵宗彦副主任医师参加人员主任医师0人副主任医师2人主治医师4人住院医师1人轮转医师2人患者姓名刘俊兴病床号28性别男年龄63岁入院诊断肠梗阻轮转医师xxx实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者刘俊兴，男,63岁。主诉:腹痛、腹胀6小时。现病史:6小时前，患者无明显诱因出现腹部疼痛，胀满，疼痛呈持续性，阵发性加重，腹胀持续性加重，无恶心、呕吐，在当地给予治疗（具体用药不详），症状不减轻，今来我院就诊，以“肠梗阻”收入我科，自患病来神志清，精神差，未进食水，未排大便，未排气，小便正常。体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作。双肺听诊呼吸音清晰，无明显干湿性罗音。心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，脾区及双肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音4次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器外观无畸形。专科情况腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。初步诊断:肠梗阻。诊断依据:腹痛、腹胀6小时。专科情况腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。鉴别诊断:诊断明确。诊疗计划:1.持续胃肠减压；2.纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；3.抗感染治疗。主任查房摘要：一、赵宗彦副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况；二、赵宗彦副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2.肠梗阻的治疗；3.肠梗阻的鉴别诊断。三、分析讨论总结（办公室）。患者老年男性，腹痛、腹胀6小时。查体：腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。综合诊断为肠梗阻。下面简单讲解一下肠梗阻的病情特点：【概述】胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻（intestinalobstruction）。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症，一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎，在急腹症中占第3位。【病因与发病机制】1．机械性肠梗阻常见的病因有：（1）肠外原因：①粘连与粘连带压迫；②嵌顿性外疝或内疝；③肠扭转，常由于粘连所致；④肠外肿瘤或腹块压迫。（2）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸形；②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠癌）、肠吻合等；③肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。（3）肠腔内原因：由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔可产生胆石性肠梗阻。2．动力性肠梗阻（1）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。（2）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。1、3．血管性肠梗阻肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要原因。2、【病理】3、肠梗阻的主要病理生理改变为肠膨胀、体液和电解质的丢失以及感染和脓毒血症。4、1．肠膨胀机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀，梗阻以上肠段对肠梗阻的最先反应是增强蠕动，而强烈的蠕动引起肠绞痛。肠腔内积气的70％是咽下的空气。其余30％的积气是肠内产生的CO2、H2、CH4等气体。2．体液和电解质的丢失肠膨胀可引起反射性呕吐。急性肠梗阻特别是高位小肠梗阻时，常有剧烈频繁的呕吐，大量水分和电解质（包括钾、钠、氯、氢、重碳酸盐离子）被排出体外。如梗阻位于十二指肠梗阻的上段，则易产生低钾、低氯性碱中毒。在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。因此，多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。严重者可发生低血压和低血容量休克。血钾过低可引起肠麻痹，进而加重肠梗阻的发展。5、3．感染和毒血症单纯性机械性小肠梗阻时，肠内细菌和毒素不能通过正常的肠粘膜屏障，因而其危害不大。绞窄性肠梗阻时，绞窄段肠腔内的液体中含有大量细菌（如梭状芽孢杆菌、链球菌、大肠杆菌）、血液和坏死组织；细菌的毒素，以及血液和坏死组织的分解产物均具有强烈的毒性。这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，则可引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是肠梗阻最常见的死亡原因。6、鉴别诊断在小肠梗阻的早期则需与其他原因引起的腹痛鉴别，而确诊为肠梗阻后，则需鉴别其发生的部位，机械性还是麻痹性，单纯性还是绞窄性，引起肠梗阻的原因。1．小肠梗阻的早期需与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性溃疡病穿孔相鉴别虽其皆有腹痛、呕吐，但不会出现肠梗阻的症状与体征。2．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻在疾病的晚期也可发生麻痹性肠梗阻，但也有开始即出现麻痹性肠梗阻者，如感染中毒、休克、低血钾等。两者的鉴别见表13-2。3．肠梗阻发生的部位小肠梗阻还是结肠梗阻，其鉴别见表13-3。4．单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别见表13-4。此外应根据病史，注意寻找发病因素，如有腹部手术史，粘连可能性大；有疝史，嵌顿可能性大；休克、严重感染，麻痹可能性大。7、治疗1．内科治疗（1）禁食，持续胃肠减压。（2）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（3）应用抗生素，以抑制肠道细菌繁殖，常用的抗生素如灭滴灵、氧哌嗪青霉素、头孢菌素等。（4）中药：复方大承气汤，适用于一般肠梗阻气胀较重者。甘遂通结汤，适用于重型肠梗阻肠腔积液较多者。（5）石蜡油、生豆油或菜子油，200~300ml，分2次口服或由减压管灌入。适用于病情较轻、体质较弱、不宜急剧泻下的患者，如蛔虫性肠梗阻、结核性腹膜炎后，部分性肠梗阻等。（6）针刺足三里、中脘、天枢、内关、合谷、内庭等穴位，有止痛止呕，调节肠道功能的作用。2．外科手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、嵌顿性外疝、先天性畸形和肿瘤引起的肠梗阻、缺血性肠梗阻，以及病程长而全身状况不良的单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，例如蛔虫、异物、或粪便阻塞以及腹腔结核、炎性粘连所致的肠梗阻。四、提问及参考文献（办公室）。1.肠梗阻的临床表现及分型？临床表现1．症状急性小肠梗阻主要的症状为：①腹痛：为典型的阵发性绞痛，有间歇期，腹痛发作时伴有肠鸣音亢进或有高调的气过水音。梗阻的部位愈靠近远端疼痛愈重，但疼痛发作的时间间隔也较久，一般为3~9min发作1次。若发生肠麻痹则肠绞痛减轻或消失。②呕吐：呕吐开始为胃内容物，后则为肠内容物。小肠上端梗阻，呕吐频繁而量大，为胃内容物、十二指肠液、胆汁。下端梗阻呕吐物量少，可呈粪便样。③腹胀：在梗阻的后期出现，近端梗阻较轻，远端梗阻较重，肠麻痹时则更重。在绞窄性肠梗阻时，腹胀呈不对称性。④排气与排便停止：大部分肠梗阻病人有排气、排便停止。由于肠系膜血管栓塞可排血便或稀水样便。⑤有脱水症状：如口渴、尿少、心悸等。分型分期肠梗阻的病因不同，表现各异。预后也大相径庭，故对肠梗阻应作出较为明确的分类。1．按肠梗阻发病的基本原因可分为（1）机械性肠梗阻：是由于腹腔内存在着器质性病变或肠道内存在着阻碍物所致。①肠腔内的阻塞：如息肉、蛔虫、胆结石及各类粪石等。②肠管病变：婴儿以先天性肠道闭锁或狭窄多见。成人多为肿瘤、结核、Crohn病、憩室及放射性肠炎等。③肠管外疾病：多为既往手术或炎症造成的粘连，使小肠扭曲成角甚使其扭转，或者形成粘连带压迫肠管使腔狭窄。各种嵌顿的腹壁疝（股疝、腹股沟斜疝、脐疝等）及腹内疝也是梗阻的常见原因。其他腹腔内肿物、脓肿等。（2）动力性肠梗阻①麻痹性肠梗阻：多发生在腹部手术后，腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿以及感染中毒性休克、低钾等情况下。这是由于神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉，使其失去蠕动能力而产生梗阻。②痉挛性肠梗阻：比较少见，且为短暂性的，梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起，偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。所谓的假性肠梗阻，临床上有肠梗阻的症状和体征，但无肠腔内或腔外的机械性梗阻因素存在，表现为某一肠段或所有肠管的扩张，临床上可表现为急性或慢性发作。根据其病因、病理可分为继发性和原发性。前者可发生于久病的老人、脑血管意外、心肌梗死、某些内分泌病、电解质紊乱、癔症及某些药物（如抗胆碱能药、鸦片类及某些化疗药物）等。（3）缺血性肠梗阻：肠管无机械性阻塞而是由于肠系膜血管病变直接引起。见于肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠系膜血管血流灌注不足等。因其引起肠壁缺血，继而引起蠕动不能而造成肠梗阻。2．按肠壁是否发生血液供应障碍可分为（1）单纯性肠梗阻：只有肠腔内容物通过障碍而无血液循环障碍。（2）绞窄性肠梗阻：肠腔内容物的通过及肠壁的血液循环均发生障碍。可由肠系膜血管疾病直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来。闭襻性肠扭转及肠套叠易发生梗阻肠段的血液循环障碍而成为绞窄性肠梗阻。3．按梗阻发生的部位可分为（1）小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻与低位小肠梗阻，前者主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻，后者主要指远端回肠的梗阻。（2）结肠梗阻：多发生于左侧结肠，尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处为多见。4．按梗阻的程度可分为完全性肠梗阻与不完全性（或部分性）肠梗阻。不完全性肠梗阻可发展为完全性肠梗阻。5．按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻，但急性与慢性并无绝对界限。2．体征①早期：绞痛发作时可看到脐固有肠型出现，并有蠕动波，局部有压痛，肠鸣音亢进，并有高调气过水音、金属音。②后期：腹胀逐渐加重，若有腹肌紧张伴有反跳痛，明显压痛，即腹膜刺激征时，为绞窄性肠梗阻的体征，表示已有肠管坏死。当发生肠麻痹时腹胀明显加重，肠鸣音减弱或消失，偶可听到声音弱但音调高的金属音。③可有脱水及休克体征。④体温可升高，此表明肠坏死的可能。⑤应注意腹部有无手术瘢痕及疝。