糖尿病病人的护理 2

糖尿病病人的护理王静宜定义糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相对不足，或者伴有靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖增高，进而引起三大物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。病因（一）遗传易感性（二）自身免疫性（三）病毒感染（四）诱发因素临床表现多饮皮肤搔痒体重减轻多食疲乏多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒一、代谢紊乱症群二、并发症急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足临床表现正常眼底眼底改变糖尿病足辅助检查一、尿糖测定二、血糖测定：空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：适应症：可疑糖尿病患者方法：①试验前三天进碳水化合物不少于200g②试验前日晚餐后禁食，禁食至少10小时③试验当日晨取血后将葡萄糖75g溶于250-300ml的水中，与5min内服下，服后30′、60′、120′、180′各采血1次④将5个血标本一同送验四、糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。五、血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：5~20mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。实验室及其他检查诊断要点1997年美国糖尿病协会建议修改标准：有糖尿病症状，加上一天中任何时候血糖≥11.1mmol／L，（或）空腹≥7.0mmol／L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol／L可诊断为糖尿病。治疗要点目前强调：早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情给予药物治疗。一、饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜.平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食的计划与安排治疗要点第一步：评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2评价表：BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖刘先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）刘先生的体型：超重知识到实践理想体重（公斤）=实际身高(厘米)-105刘先生的理想体重=176-105=71公斤第二步：计算理想体重知识到实践第三步：确定体力劳动类型体力劳动对照表：体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。知识到实践第四步：确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50总热量=71(公斤)×20=1420千卡不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日)知识到实践第五步：确定每日所需的食物交换份数能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。公式：总食物交换份数=总热量÷90刘先生每天所需的食物总交换份数：1420÷90≈16份知识到实践知识到实践第六步：确定三大营养素的份数三大营养素的热能分配比例15%25%60%碳水化合物脂肪蛋白质知识到实践碳水化合物份数=总份数×60%蛋白质份数=总份数×15%脂肪份数=总份数×25%三大营养素的份数：刘先生每日所需的三大营养素的份数：碳水化合物份数=16×60%≈10份蛋白质份数=16×15%≈2份脂肪份数=16×25%≈4份知识到实践第七步：确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：碳水化合物份数-蔬菜份数-水果份数主要提供蛋白质的食物：豆乳类：2份瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数-豆乳类份数主要提供脂肪的食物：油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数–油脂类份数知识到实践第八步：确定食物份数的餐次分配每天必须保证早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除。知识到实践刘先生每日三餐的热量分配：早餐份数：16×1/5=3份午餐份数：16×2/5≈6.5份晚餐份数：16×2/5≈6.5份或：早餐份数：3份午餐份数：6.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份或：早餐份数：2份上午加餐份数：1份午餐份数：6份午后餐份数：0.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份知识到实践第九步：将食物份数换算为具体食物重量每餐营养要均衡搭配，尽量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、微量元素等营养物质。每种食物的每一交换份的重量(克)，可查询营养学课本。二、运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢治疗措施适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病－最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症※合并各种急性感染※伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重※严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒※血糖控制不佳治疗措施运动方式有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等治疗措施运动量选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量．达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜频率：每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱治疗措施三血糖监测经常观察记录血糖水平每2－3个月复查GHbA1每年1－2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况治疗要点四、药物治疗㈠磺脲类：作用机理：直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。适应症：2型，较轻、无合并症者。治疗要点㈡双胍类作用机理：加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖异生，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制或延缓葡萄糖的吸收。适应症：2型，较轻，无合并症者,常于磺脲类合用治疗要点胰岛素治疗1、适应症：（1）1型（2）继发性糖尿病（3）所有重症、有特殊情况的糖尿病2、胰岛素的种类：速效（正规、普通）中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素）长效（鱼精蛋白锌胰岛素）治疗措施五、酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症五酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症五酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症①小剂量胰岛素（0.1U/kg/小时）治疗方案简便、有效、安全。常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静滴；②血糖下降速度每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜；③开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量加倍；④输液过程中每1~2小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮；⑤尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况改为皮下注射胰岛素。五酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾②如血钾高或无尿，少尿（30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。五酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症①血PH7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当与CO2CP4.5－6.7mmol/L）,补碱。②当血PH7.1或血碳酸氢根10mmol/L（相当与CO2CP11.2－13.5mmol/L）,无明显酸中毒深大呼吸者可以暂不补碱。五酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症休克:如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休克处理。严重感染：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。心力衰竭：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速度。肾衰竭：为本症常见死因，注意预防，积极处理。脑水肿：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。治疗要点六、高渗性昏迷的治疗㈠RI应用：同酮症酸中毒㈡补液纠正休克和脱水：㈢止抽：安定10mgiv㈣治疗诱因和并发症㈤预后：死亡率40%以上。常用护理诊断1．营养失调：低于或高于机体需要量2．有感染的危险与血糖增高等因素有关3．潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施及依据1．营养失调：既可表现为低于机体需要量，又可表现为高于机体需要量。在临床护理中，作出恰当的护理诊断。(1)饮食护理合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。护理措施及依据1)计算总热量2)碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的50％-60％，蛋白质含量一般不超过总热量的15％，脂肪约占总热量30％。3)每餐热量合理分配护理措施及依据4)糖尿病病人饮食注意事项①严格定时进食②控制饮食的关键在于控制总热量③严格限制各种甜食④病人进行体育锻炼时不宜空腹⑤保持大便通畅、多食含纤维素高的食物⑥每周定期测量体重一次护理措施及依据(2)休息与运动1)运动锻炼的方式最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等2)运动的注意事项①运动前评估糖尿病的控制情况②随身携带糖果，不宜空腹运动护理措施及依据(3)口服降糖药物护理1)护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。①磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。②双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全·、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。护理措施及依据3)胰岛素不良反应①低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷②胰岛素过敏③注射部位皮下脂肪萎缩或增生4)使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化护理措施及依据(4)胰岛素治疗的护理1)准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。2)注射时间、部位和方法掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前十五分钟至半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。护理措施及依据2．有感染的危险(