抗菌药处方授权表

医师抗菌药物处方权限授权表编号：姓名职称资格证号性别男/女学历身份证号执业证号考试成绩优良合格不合格抗菌药物专项考核情况是否授权（）是（）否授予使用抗菌药物级别（）非限制级（）限制级（）特殊使用级相关人员签名：备注：医务科签章()同意（）不同意医务科主任：20年月日