糖尿病足病

目录定义分型分期发病机制筛查方式足病防治1999年，世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(DF)的定义是：糖尿病(DM)患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足的定义流行病学•约15%的糖尿病患者会发生下肢溃疡。•早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截肢。•在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是先有足部溃疡发生。•在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而加速产生或恶化。•大多数足部有溃疡都伴有神经病变，15%-20%的患者同时伴有血管病变。分型•湿性坏疽：较多见。常由于肢端动静脉血流同时受阻，微循环障碍，周围神经病变及局部感染。坏疽轻重不一，浅表溃疡或者严重坏疽乃至坏死。•干性坏疽：常发生在糖尿病患者肢端动脉粥样硬化或动脉血栓形成，致血管腔狭窄或阻塞，血流逐渐或突然中断，但静脉及淋巴回流仍畅通，造成局部缺血，组织液减少。•混合性坏疽：常发生在肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅并发感染。其临床特点是湿性坏疽和干性坏疽同时发生在一个肢端的不同部位。湿性坏疽干性坏疽混合性坏疽0级：有发生溃疡高危因素的足；1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡，常影响骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。分级7Wagner分级发病机制周围神经病变1下肢动脉硬化闭塞2感染3外周动脉疾病动脉狭窄或阻塞感染动脉粥样硬化导致足趾缺血坏疽粥样斑块导致动脉血管狭窄足部缺血感染•感染是糖尿病足的诱发、加重因素,重度感染时可导致骨髓炎、坏疽,甚至截肢。•所有非创伤性截肢患者中，50%患者的截肢原因是DM足感染控制不佳。筛查方式足外观检查神经病变的筛查：（5种简单且实际的门诊筛查方法）针刺痛觉、温度觉、10g单丝压力觉、128Hz音叉、振动觉以及踝反射血管病变的筛查：皮温、足背动脉搏动、ABI足外观检查皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚指间：裂痕、潮湿、脱皮、感染、鸡眼足底：皮肤厚硬（胼胝）、脱屑、干燥、皲裂溃疡：脚趾、足底、足边、足背足变形：爪形趾、锤状趾、Charcot关节等方法1：患者跪于椅子上，两足悬空并距椅边约20cm，检查者用左手把持患者足部，使患者足轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲；图1.踝反射（跪位）图2.踝反射（坐位）踝反射方法2：患者坐位，两足悬垂，检查者轻托患者足部使其轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲。判断：当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。步骤：1）使用大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作为体征判断的依据）；2）患者卧位或坐位，暴露双足皮肤；3）在患者闭眼的状态下，用大头针尖在双侧足部皮肤上各任选1个部位，轻轻刺碰，左右侧共2个部位；4）询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉缺失。针刺痛觉判断：记录患者是否存在针刺痛觉。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。温度觉检查步骤：•患者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露双脚；分别将检查仪两端接触患者足背皮肤任意一点1～2秒进行检测；•患者不能辨别凉温觉者为异常；双侧各检查一次，共两次。判断：记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性双侧温度觉正常，则判断为阴性。音叉振动觉检查1）使用128Hz音叉置于患者腕关节或肘关节处1～2秒，让患者分别体验音叉震动和不震动的感觉（不作为体征判断的依据）；2）为了不让患者发现是否震动音叉或在某处震动了音叉，可先请患者闭上双眼。3）将震动的音叉垂直置于患者左足拇趾背面的骨隆突处1～2秒，患者在闭眼的状态下回答是否有震动感受，重复两次，共3次；4）在患者的右足以同样的方式检查右足拇趾背面的骨隆处，共3次。128Hz音叉判断：记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断为阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。10g尼龙丝压力觉检查•步骤：•1）先使用10g单丝一端置于患者的手臂皮肤上，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，让患者体验皮肤受压的感觉（不作为体征判断的依据），注意不是痛觉；•2）用10g单丝一端分别置于患者一侧足部的①大足趾、②前足底内侧和③前足底外侧，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，患者在闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的压力及部位（左脚或右脚）；•3）用同样的操作检查患者另一侧足部。判断：记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(21),1608,2001踝肱指数（ABI）踝动脉-肱动脉血压比值(ABI):是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标判断：结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：0.3足坏死足背动脉触诊胫后动脉触诊筛查建议治疗—内科治疗•控制高血糖：胰岛素和\或降糖药物，以胰岛素治疗为首选；•改善微循环：前列地尔脂微球载体制剂--凯时、桂哌齐特、山莨菪碱+盐酸普鲁卡因、川芎嗪、西洛他唑等；•改善神经功能:弥可保等，抗氧化：a-硫辛酸；•降低血脂:他汀类药物；•局部清创：机械清创、酶学清创、超声清创•应用有效抗菌素：开始为广谱、联合、有效的抗菌素，培养结果出来后，依据药敏结果针对性用药；创面的局部处理–切除溃疡及溃疡下骨性突出物，祛除死骨或感染部分--减压，可用鞋垫、鞋和靴子、石膏托、吊带、拐杖/助行器械、轮椅、休息等措施减轻压力；–感染控制后，行受累关节的复位及融合术；–对于皮肤缺损较大的溃疡可以考虑皮肤移植；血管再通–糖尿病足患者多合并下肢大血管病变，对于下肢血管管腔闭塞大于50%的患者可以行腔内介入治疗、–血管重建或置换，–下肢动脉旁路移植、–下肢远端小动脉旁路移植等手术。截肢–血管完全闭塞或严重感染保守治疗无效且危机生命者，可行截肢。治疗—外科治疗糖尿病足预防1、每天洗脚，温水(40℃)，温性肥皂清洗，5分钟；2、干毛巾擦干，尤其是趾间；3、干皮肤涂润肤霜，避免在趾间；不宜用爽身粉；4、洗脚后仔细检查有无皮肤病变；及时就诊；5、不要自行处理或修剪病变处；6、不要赤足走路；7、不要用热水袋或电热毯等热源温暖足部；可用厚毛巾袜；8、每日做小腿和足部运动；9、每年专科检查脚部一次，包括感觉和血管搏动。谢谢