六页搞定内科循环系统(吐血整理)

分类病因特点治疗窦性病态窦房结综合征心律＜50、窦性停搏或窦房、房室传导阻滞反复出现、逸搏心律＜40安装永久起搏器窦性心动过速窦性心律、心律＞100β阻滞、有禁忌者→维拉帕米、地尔硫卓窦性心动过缓窦性心律、心律＜60酌情选用阿托品、异丙肾上腺素，严重安装起搏器室上性房性期前收缩无窦性P波、QRS波正常、不完全代偿间歇（＜2R-R）β阻滞、普罗帕酮房颤风心二狭第一心音强弱不等、心律绝对不齐、短促脉；P波消失，代以f波（350-600）；心律100-160①转复窦律：普罗帕酮（器质性心脏病慎用）、胺碘酮；电转复提前几天药物；②维持窦律：普罗帕酮、β阻滞、胺碘酮；③减慢心室率：洋地黄、非二氢吡啶、β阻滞（目标：心室律80-110，静息→＜80、中度活动→110）④抗凝：华法林→PT（凝血酶时间）的INR达2-3⑤非药物：消融（器质性心脏病引起房颤禁忌）、起搏器植入、新房除颤器阵发性室上性心动过速预计综合症折返机制突然始止、通常由一个房性期前收缩触发第一心音恒定、心律绝对规则、心律150-250、QRS正常，室内差异传导、束支阻滞时，QRS宽大畸形逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒臵），与QRS波群关系恒定腺苷（首选、阻断旁路折返）、普罗帕酮、胺碘酮刺激迷走（颈动脉窦、Valsalva）、西地兰、维拉帕米→伴预计综合症禁用直流电复律（伴急性心衰首选）、消融（根治首选）室性室性期前收缩可见于正常人无窦性P波、QRS波群宽大畸形、完全代偿间歇（=2R-R）左室收缩功能低下（EF＜40%）：利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛尔二尖瓣脱垂伴室早、陈旧性心梗伴频发性室早→首选β阻滞阵发性室性心动过速冠心病通常突然发作、心律100-250、3个及以上室早连续出现、QRS波宽大畸形心室夺获与室性融合波（诊断依据）、房室分离非器质性：非持续性→无需治疗；持续性→易引起血流动力学异常，需治疗血流动力学不稳定：拳击心前区、直流电转复、心室起搏血流动力学稳定：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常）；介入、射频室颤心肌缺血意识丧失、呼吸停止、bp=0；波形、振幅、频率极不规则电除颤、CPR传导一度：PR＞0.20s，但心房冲动均传至心室二度Ⅰ：PR间期进行性延长、R-R＜正常P-P的2倍；【3:2或5:4】二度Ⅱ心房冲动突然阻滞，P-R间期恒定；【3:1或4:1】起搏器（最有效）阿托品→房室结阻滞；异丙基肾上腺素→任何部位阻滞三度心房、心室各自独立，互不相关；房率＞室律（可低至40）心脏骤停机制：室性快速心律失常室颤无脉性室速无脉性电活动心室停搏冠心病心梗前驱期→终末事件期→心脏骤停→生物死亡期（4-6min发生不可逆脑损伤）①判断：劲、股动脉搏动消失（金标准）、听诊心音消失（银标准）；②基础生命支持：胸外按压（胸骨中下半、5cm、100次/min、5个30:2按压通气循环）和早期除颤（首选直流360J非同步除颤）是关键；通气；③高级生命支持：气管插管、药物（首选肾上腺素、胺碘酮、利多卡因）④后治疗：最容易继发脑水肿；脑复苏是最后成功关键→降温（复温时待体温恢复1-2日停药）、脱水、防抽搐、高压氧疗、促进早期脑血流灌注识别并治疗AMI、纠正代谢紊乱（血糖8-10、血钾＞3.5）、防治急性肾衰（注射呋塞米后仍无尿或少尿提示急性肾衰）Ⅰ（Na+）AVmax↓→传导↓、动作电位时程↑奎尼丁、普鲁卡因胺抗慢速心率失常阿托品→房室结阻滞B不减慢Vmax，动作电位时程↓利多卡因、苯妥英钠、美西律异丙肾上腺素→任何部位阻滞CVmax↓→传导↓、动作电位时程↑普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ（β）阻断β受体美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔Ⅲ（K+）阻断K+,延长复极胺碘酮、索他洛尔Ⅳ（Ca2+）阻断慢Ca2+维拉帕米、地尔硫卓【非二氢吡啶】分类左心衰、右心衰、全心衰急性心衰（Killip分级）、慢性心衰（NYHA分级）收缩性心衰、舒张性心衰Killip分级：Ⅰ→无肺部啰音和第三心音Ⅱ→啰音＜1/2，肺底少量细小湿罗音Ⅲ→啰音＞1/2，双肺布满细湿罗音Ⅳ→休克（90/60）NYHA分级：Ⅰ→有心脏病但体力不受限Ⅱ→休息无症状，一般体力活动引起心绞痛Ⅲ→小于一般体力劳动引起心绞痛（一般家务）Ⅳ→休息时也有症状病因心急收缩力↓：冠心病、心肌炎、心肌病后负荷↑：高血压、主狭；肺动脉高压、肺狭前负荷↑：二闭、主闭；分流（间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘）；全身血容量↑（甲亢、慢性贫血）诱因感染：呼吸道最常见、感染性心内膜炎；心律失常：心室率快的房颤；治疗不当：洋地黄、异搏定、β阻滞剂、非甾体抗炎药（水钠潴留）慢性心衰左心劳力性呼吸困难（首发症状）、夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘：平卧肺血流↑；夜间迷走兴奋性↑、小支气管收缩；横隔高位、肺活量↓）、端坐呼吸、严重可出现急性肺水肿；双肺底湿罗音、舒张期S3奔马律（心衰特有体征）右心各器官慢性淤血水肿→食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛；肝颈静脉回流征（有利于鉴别心率衰竭和其他原因引起的肝大）【颈静脉怒张→右房压↑、上腔静脉阻塞】全心同时出现左、右心衰临床表现；继发于左心衰的全心衰，在右心衰出现后→右心排量↓→夜间阵发性呼吸困难症状减轻诊断超声心动图（最常用）：收缩功能：LVEF＞50%（运动时至少增加5%）、RVEF＞40%；舒张功能：E/A＞1.2（E→舒张早期心室充盈速度最大值，A→舒张晚期心室充盈速度最大值）脑利钠肽（BNP）：有助于心衰诊断和判断预后（ANP主要存在于心房，BNP主要存在于心室→心室充盈压↑分泌↑→扩张血管、增加排钠、对抗肾上腺素、对抗RAAS）有创检查：CVP↑（中心静脉压5-10cmH20）、PCWP↑（肺动脉楔压12-18mmHg）、CI↓（心指数＞2.5）、CO↓（心排量＞5）治疗类别药物禁忌改善症状利尿剂：袢利尿剂（呋塞米）、噻嗪类（氢氯噻嗪）、保钾类（螺内酯、氨苯蝶啶）→抑制H+-K+交换、对抗醛固酮低钾（＜3.5）、肾功能不全（血肌酐＞221或GFR＜30）、低血压肾功能不全时选袢利尿剂，禁用保钾利尿剂洋地黄：地高辛、毛花苷丙（西地兰）→抑制Na-K-ATP酶、迷走↑适用于LVEF≤45%的中、重度收缩性心力衰竭，尤其室速伴房颤预激综合症伴房颤、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合症、舒张性心衰（肥厚型心肌病）、重度二尖瓣狭窄、急性心肌梗死（尤其24h内）、低钾、心律＜60、洋地黄过敏洋地黄中毒：停洋地黄静注钾盐、心律失常用苯妥因那或利多卡因、禁忌直流电复率（易致室颤）改善预后ACEI：氯沙坦→扩张小动脉和静脉、逆转左室肥厚妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾（＞5）、肾功能不全、低血压依赖升高的左室充盈压来维持CO的阻塞性心瓣膜病（二狭、主狭、左室流出道梗阻）→不宜强效扩血管药β阻滞：美托洛尔→交感↓、舒张期↑、β肾上腺素能受体↑支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞醛固酮拮抗：螺内酯高钾、肾功能不全非药物PCI（球囊扩张、支架、斑块旋磨）、CABG（冠脉旁路移植）、CRT（心脏再同步→起搏器植入）、ICD（心脏复律除颤器）、心脏移植急性左衰临表急性肺水肿（最常见）→红色泡沫痰、双肺闻及干湿啰音药物吗啡：伴CO2潴留不宜使用；氨茶碱→解除支气管痉挛、正性肌力作用、扩张外周血管、利尿作用；利尿剂：首选呋塞米，效果不好联合血管扩张剂硝普钠→同时扩张动脉、静脉，主要用于以CO↓、左室充盈压和体循环阻力↑的晚期心力衰竭；硝酸脂→扩张静脉、冠脉、肺小动脉，舌下含服、舌下静脉丛吸收正性肌力药毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺→强烈β1作用、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）、钙增敏剂非药物通气、IABP（主动脉类球囊反搏）、血液过滤、心脏移植原发性分级：1级（轻度）→140-159/90-99;2级（中度）→160-179/100-109;3级（重度）→≥180/≥110；单纯收缩期高血压→≥140/＜90并发症高血压危象：诱因（紧张劳累、嗜铬细胞瘤、突然停药）→短期bp↑↑↑→靶器官缺血表现（颈内静脉、视网膜动脉、冠状动脉）高血压脑病：重症高血压→脑血流灌注↑↑↑→脑水肿→脑病（头痛、呕吐、意识障碍）主动脉夹层：突发剧烈胸痛（破入心包可引起心脏压塞）高血压诊断必须以未服用降压药物情况下2次及以上非同日多次血压值平均值为依据，一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性血压测量：①测前至少安静休息5min；②首次就诊应测左右两臂，以后取bp高侧；③袖带下缘在肘上2.5cm，探头臵于肱动脉搏动处；④相隔1-2min重复测量，相差5mmHg以上再次测量控制目标：＜140/90;65岁以上老人→＜150；合并糖尿病或慢性肾病→＜130/80（尿蛋白≥1g/d→＜125/75）药物适应症禁忌利尿噻嗪类伴水肿的轻度高血压（首选）；老年收缩高血压、心衰高血压糖尿病、高脂血症、痛风、妊娠（长期使用引起低钾、低血糖、尿酸↑、胆固醇↑）保钾类引起高血钾，不宜与ACEI类合用肾功能不全袢利尿肾功能不全应用较多β阻滞迅速强力；CO↓、抑制肾素释放、抑制交感→伴陈旧性心梗（推荐）、快速心律、劳力性心绞痛急性心衰、支气管哮喘、COPD、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病Ca2+迅速强力；二氢吡啶（硝苯地平）→交感↑；非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓）→交感↓非二氢吡啶（抑制收缩、自律性、传导）→心衰、窦房结功能低下、传导阻滞ACEI起效缓慢（3-4W）；改善胰岛素抵抗、减少蛋白尿→伴心衰、心梗、糖尿病（空腹＞6.1）、肾病双侧肾动脉狭窄、肾衰（CCr＜30、Cr＞265）、高钾血症、妊娠ARB起效缓慢（6-8W）；阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩、组织重构联合用药：2级（≥160/100）可联合2种药物；3种药物联合必须含利尿剂（禁忌除外）①心衰→利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞；②冠心病→β阻滞、ACEI、长效钙阻滞剂；③脂代谢异常→α阻滞（哌唑嗪）；④老年单纯收缩期高血压（＞60y）→利尿剂、长效二氢吡啶（硝苯地平）⑤妊娠→不宜ACEI/ARB，宜甲基多巴；⑥糖尿病→不宜β阻滞，宜2种药物联合（ACEI/ARB、长效钙阻滞剂、利尿剂）；⑦起搏或传导障碍→不宜β阻滞和非二氢吡啶⑧慢性肾病→宜3种及以上药物联合，ACEI/ARB早、中期能延缓肾功能恶化，但晚期反而加重；⑨脑血管病→不宜快速降低脑血流量，宜起效缓慢的ACEI/ARB或长效钙阻滞剂、小剂量开始⑩高血压急症（＞200/130）→硝普钠（长期使用易发生硫氰酸中毒）、硝酸甘油（静脉、选择性扩张冠脉和大动脉）、钙阻滞剂（尼卡地平、地尔硫卓）、拉贝洛尔（α+β阻滞）顽固性/难治性高血压：10%患者使用了3种及以上降压药物，血压仍未达目标水平血压测量错误（广泛粥样硬化→假性高血压）；治疗不合理（无利尿剂）；药物干扰（NSASID→水钠潴留）；容量超负荷（钠摄入过多）；胰岛素抵抗；⑥继发性高血压；吸烟、饮酒、OSA继发性肾实质性最常见；肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾盂肾炎→水钠潴留、RAAS激活钠摄入＜3g/d、联合3种及以上药物（无禁忌症应用ACEI/ARB）、目标＜130/80肾血管性单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄（脊肋角血管杂音）→RAAS激活肾动脉成形术或支架；禁忌ACEI/ARB（出球小动脉扩张→灌注压↓→GFR↓）原醛症皮质增生或肿瘤→醛固酮↑→低钾（肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿）手术切除、醛固酮拮抗剂（螺内酯）、长效钙拮抗剂Cushing综合征ACTH↑→GS↑（向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖↑）尿中17-羟和17-酮类固醇↑、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验主动脉狭窄主动脉峡部→上肢高血压、下肢低血压支架、血管手术嗜铬细胞瘤髓质释放过多儿茶酚胺（NE、NA）→阵发性高血压伴心动过速、头痛测量血浆游离间NE和NA、血尿儿茶酚胺或期代谢产物（VMA）；手术切除、联合α+β阻滞心绞痛危险因素：吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病高TC（胆固醇）血症→HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀）；高TG（甘油三酯）血症→贝特类分型慢性冠心病（CAD）/慢性心肌缺血综合征（CIS）：稳定型心绞痛