手外伤急诊处理原则

急诊手外伤的诊断与处理原则科内讲座术前评估第一步：抢救生命第二步：询问病史第三步：体格检查第四步：辅助检查第五步：明确诊断第六步：术前准备排除重要脏器的损伤专科止血抢救生命病史一般情况的了解受伤的过程相关病史（既往史、家族史）查体全身查体+专科查体专科查体内容1、肢体血运（血管）2、软组织3、皮肤4、伤口污染5、骨骼6、肌腱7、神经8、精神状况肢体血运障碍骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉Allen’stest：检测尺桡动脉、指动脉污染状况的判断污染：伤口是否延迟关闭？皮肤及软组织状况的判断严重的皮肤挫伤是否有皮肤缺损？是否会术后皮肤的坏死？软组织损伤的严重程度是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现术后感染？肌腱损伤的评估依靠精确的解剖知识屈指肌腱示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱屈腕肌腱掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱屈肌腱的检查肌腱损伤的评估伸指肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱伸肌腱损伤Boutonniere指Mallet指肌腱损伤的评估伸指总肌腱MP：伸指不能PIP：纽扣畸形（boutonnierefinger）DIP：垂状指（dropfinger）肌腱损伤的评估伸腕肌腱手内在肌尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱蚓状肌；骨间肌拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌神经损伤的判断感觉的绝对支配区正中神经：中指末节指腹尺神经：小指末节指腹桡神经：虎口区神经损伤的判断正中神经对肌肉的支配手外在肌旋前圆肌掌长肌桡侧屈腕肌屈指浅肌屈拇长肌示中指屈指深肌旋前方肌手内在肌、、、拇短展肌拇对掌肌拇短屈肌浅头第一、二蚓状肌神经损伤的判断尺神经对肌肉的支配手外在肌尺侧屈腕肌环、小指屈指深肌手内在肌拇短屈肌深头拇内收肌小指对掌肌第三、四蚓状肌小指短屈肌小指短展肌骨间肌神经损伤的判断桡神经对肌肉的支配肘关节以上肘关节以下肱三头肌、肱桡肌桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌麻醉的选择取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、手术者的喜好全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折颈丛：术区位于颈肩部指根：手指外伤，延长切口不过指根麻醉的选择局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤神经阻滞：尺神经沟、腕管清创术清洗扩创修复探查清洗创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）要点：保护创面要点：血管修复术时禁止使用双氧水防止使用低渗溶液清洗消毒时的注意事项防止碘酒、酒精流入创面取皮区不能使用碘酒扩创修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及污染严重的组织皮缘：皮缘修剪1～2mm脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染肌腱：尽量保留神经：予以保留皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口探查延长切口从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织手外科与骨科的重要区别：寻找与回避修复顺序：由深至浅骨骼、肌腱、神经、血管创面关闭：尽量予以一期关闭原因：保护重要的组织修复何时需要二期关闭伤口骨筋膜室综合症人或动物的咬伤创面污染严重，需要多次清创电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤修复较小的皮肤缺损可以直接缝合指端缺损0.75cm手掌部缺损1.5cm手背部缺损2.0cm修复皮肤不能直接缝合怎么办游离植皮较大面积皮肤缺损无神经、肌腱、血管、骨外露非关节区修复原因供皮区的选择腋窝、上臂内侧、下腹部、大腿外侧、头皮等种类全厚皮，断层皮功能的要求需求量较小手部血运丰富修复皮瓣移位修复创面适应征肌腱、神经、血管、骨头的外露需要进行多次手术在关节部位需要改善局部的软组织血供种类根据部位、面积等因素骨折处理一：闭合骨折•稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊。•不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗。骨折处理二：开放骨折•严格清创最重要•固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架•操作技术：遵守AO/ASIF手册•术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查。肌腱损伤一：闭合损伤•槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建。•拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术•其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复肌腱损伤二：开放损伤•修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。•术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。屈肌腱分区及临床意义Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）肌腱的缝合方法双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）鱼口状神经损伤•伤口严格清创，损伤神经精细清创•无创神经缝线间断缝合神经外膜•吻合口无张力•术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。手部的运动神经支配•正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌•尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头手部的感觉神经支配•正中神经：手掌桡侧三个半手指•桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口•尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）神经修复方法血管损伤•伤口严格清创+显微清创•血管条件的判断，血管移植•无创操作•术后处理：预防血管危象和感染手部皮肤缺损手掌皮肤坚韧，弹性差，皮肤不易滑动有利于握、提等功能痛觉、实体觉强手背皮肤柔软，松驰，有弹性有利握拳，易撕脱手部皮肤的特点指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复手外伤术后手的固定位置谢谢