影像科关于危急值漏报FOCUS-PDCA活动

关于降低影像科危急值漏报率FOCUS-PDCA前言医院影像常科常会出现危急值漏报的现象,令医师无法第一时间处理病患状况,进而产生医疗纠纷。导致这种情况发生有三方面原因：人员TEXTHERE由于工作人员工作量大,急诊、尤其夜班急诊短时间集中大量病号监管TEXTHERE医院没有危急值漏报的奖惩制度,科室没有精确的危急值制度;工作人员仅凭自己的工作经验进行判断环境TEXTHERE就诊区与操作间距离过近，患者或家属可直接打扰操作技师检查室距急诊科较远部分工作人员业务水平不高，不能及时发现危急情况活动主题：降低影像危急值漏报率主题选定以评价法进行主题评价,共10人参与选题过程,票选分数:5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位为本期活动主题。78%63%52%选题过程FF主题评价题目医院政策重要性迫切性医生反应总分顺序选定影像图像质量343638321402放射防护培训及告知343638301383降低影像危急值漏报率505046441901▲评价说明分数重要性迫切性医生反应医院政策1次重要次迫切次强烈次相关3重要迫切1强烈相关5极重要极迫切极强烈急相关根据评分，选出本期活动主题为：降低影像危急值漏报率对同事减少工作差错，减少医疗安全事故，增加团队凝聚力，增加集体荣誉感，增加相互协作能力。对医院最大可能挽救患者生命，减少医疗安全事故，减少损失，有助于提高病人对医院信任感及满意度。对患者医生能迅速给予有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命。选题理由FF主题定义危急值：是指当这种影像结果出现时，说明可能正处在有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者的生命可以得到挽救或有效的改善F衡量指标危急值漏报率＝危急值漏报例数/总危急值例数×100%组员副组长组长王胜、李卫东、徐学刚、薛新宽、祖胭脂、沙宠、徐恒吕清伟负责原因分析、采取措施、参与改进。张忠胜负责组织会议、成果报告。高航负责CQI小组改进任务、与委员会沟通。O78%63%52%C时间项目2018年8月1周2018年8月2周2018年8月3周2018年8月4周2018年9月1周2018年9月2周责任人主题选定★高航计划拟定★张忠胜现况把握★★李卫东目标设定★沙宠解析★祖胭脂对策拟定★吕清伟效果确认★王胜标准化★李卫东检讨改进★沙宠开始查看图像判断是否有危急值是否住院是电话通知科室是否接听是记录登记发出报告是否否否否否电话通知开单医生是否接听通知科主任是否接听是是通知院办C因为危急值报告工作流程图的每一个步骤都有可能造成危急值漏报，所以我们改善重点是整个流程！C数据收集与分析针对流程图中的改善重点设计查检表C日期患者姓名病历号科室床号检查项目报告医生漏报原因漏报时间检查时间危急值漏报原因查检表C5W2HWhen查检时间：统计了自2018年1月1日至8月15日Where查检地点：影像科Howmuch查检例数：总计146例危急值，漏报8例What查检内容：危急值报告漏报原因How查检方法：利用影像科PACS系统的统计功能Why查检原因：了解危急值漏报原因及比率Who查检负责人：李卫东C经统计其中未登记4例，未发现2例，发现后遗漏1例，未按流程处理1例漏报原因发生次数漏报比例累计百分比未登记42.7%50%未发现21.3%75%发现后遗漏10.6%87.5%为按流程处理10.6%100%合计85.2%遗漏原因发生次数汇总表C0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.104211未登记未发现发现后遗漏未按流程改善前柏拉图漏报比率漏报比率累计百分比C由以上柏拉图可看出：危急值漏报的原因依序为未登记、未发现、发现后遗漏，未按流程处理等项目。依据二八法则，由本例可知“未登记”和“未发现”这两个因素，接近80%，所以我们把未登记、未发现列为优先改进问题，并进行解析。C在2018年9月1号前将危急值漏报率将至1%以下。目标设定设定理由卫生系统及医院要求。U“未发现”原因解析未发现危急值人员器械工作压力大夜班休息不好外来人员干扰工作不重视工作不积极PACS系统标记不清电脑卡死网络卡顿方法环境危急值本管理混乱无奖惩机制工作环境嘈杂业务不熟练没有培训U“未登记”原因解析未登记危急值人员器械工作压力大夜班休息不好外来人员干扰工作时间长工作量大设备老化电脑卡死网络卡顿方法环境危急值本管理混乱无奖惩机制工作环境嘈杂没有精确标准没有培训S队员就每一项项目依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、良3分、差1分。6人打分，单项总分90分。对策拟定S原因解析表问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性未发现危急值工作量大黏贴标识，提醒核对26263385★祖胭脂2018年9月2周沙宠416181852薛新宽增加仪器设备12201648沙宠增加工作人员15181750李卫东提高待遇有人打扰设立门禁22282676★李卫东2018年9月2周李卫东2PACS标识不明显联系工程师增加提示功能30282482★王胜2018年9月2周王胜1更换PACS系统6161638祖胭脂病号多分时间检查22272675★沙宠2018年9月2周沙宠3增加设备12182454李卫东无奖罚机制设立监督机制、奖罚机制26282680★王胜2018年9月2周王胜514121642吕清伟与绩效工资挂钩S原因解析表问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性未登记危急值工作量大黏贴标识，提醒核对26263385★祖胭脂2018年9月2周沙宠416181852薛新宽增加仪器设备12201648沙宠增加工作人员15181750李卫东提高待遇有人打扰设立门禁22282676★李卫东2018年9月2周李卫东2标准不同增加PACS标准14181850王胜2018年9月2周王胜联系临床改进18241456祖胭脂病号多分时间检查22272675★沙宠2018年9月2周沙宠3增加设备12182454李卫东无奖罚机制设立监督机制、奖罚机制26282680★王胜2018年9月2周王胜514121642吕清伟与绩效工资挂钩PDCA对策一对策名称联系工程师强化危急值标识主要因PACS程序缺乏危急值提示未发现导致危急值漏报问题点改善前：发报告危急值标志不明显，容易漏报。对策内容：1、增加危急值预警功能；2、增加危急值强制提示。对策实施：负责人：王胜实施时间：ThankyouYoucanaddyoucontenthere,andyoucandeletethistextboxjustyoulike