2015年基本公共卫生村医生高血压管理培训课件

基本公共卫生服务高血压患者规范管理——2015年村医生培训课件荣县疾病预防控制中心2015年7月高血压病服务管理一、高血压病服务管理主要服务内容及要求（一）高血压分级和分层（二）高血压患者筛查（三）随访评估（四）分类干预（五）健康体检高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发病危险增加大动脉及周围动脉的病变危险增加血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发病危险增加大动脉及周围动脉的病变危险增加血压水平升高高血压危害：（一）高血压分级和分层分级：血压类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压﹤120﹤80正常高值血压120～13980～89高血压≥140≥90高血压Ⅰ级（轻度）140～15990～99高血压Ⅱ级（中度）160～179100～109高血压Ⅲ级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140﹤90收缩压和舒张压分级不一致时以分级高的为准。将患者分为低危、中危、高危三层：低危：1级高血压，无其它危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴有1-2个危险因素；高危：3级高血压；高血压1或2级伴大于等于3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害，并存任何一项临床疾患。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层:（二）高血压患者筛查1.普通人群的高血压筛查:健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在“第一次”到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。2.高危人群的高血压筛查：建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。哪些人属于高危人群：①血压高值（收缩压130-139和（或）舒张压85-89mmHg）②超重（BMI为24.0-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和腹型肥胖（男，腰围≥2.7尺；女，腰围≥2.5尺）③高血压家庭史（一、二级亲属）④长期膳食高盐⑤长期过量饮酒（白酒≥100mL(2两)/天）⑥年龄≥55岁。初次血压升高指第一次发现血压达到高血压诊断标准（既收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）。如果初次测得的血压为重度升高（既收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），排除其他干扰因素，并安静休息30分钟后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如果初次测得的血压为轻、中度升高（既收缩压≥140mmHg而＜180mmHg和（或）舒张压≥90mmHg而＜110mmHg）者，建议4周内复测血压2次（非同日三次血压），均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则不应诊断为高血压，应增加血压测量次数（每半年至少测1次）；初次血压升高者的处理：（三）随访评估——每年至少提供4次面对面随访测量血压，并评估是否存在危急情况需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访不需转诊者：询问2次随访期间症状危急情况SBP=180mmHg和（或）DBP=110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常不能处理的其他疾病测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问病情和生活方式心脑血管疾病、糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况了解患者服药情况高血压病人随访服务记录填写错误样表4月1号左右随访，4月15号左右）控制不满意下次应2周内随访（4月1号左右）连续两次控制不满意，开转诊单，并2周内随访转诊情况连续三次控制不满意，开展健康教育，要求患者签字，下次3个月随访7月15号左右）高血压病人随访服务记录填写错误样表高血压病人随访服务记录填写错误样表4月1号左右4月15号左右填转诊原因填机构及科别7月15号左右10月15号左右随访表中容易填错的地方：随访方式：按照2011版的规范要求面对面随访至少四次。如果随访表上一年只有四次随访，有一次填的电话随访，那就没有完成随访要求。体征：体重和体质指数要求斜杠前后都要填，斜杠前填患者实际的体重和体质指数，斜杠后需要医生根据实际体重、血压控制情况及症状填写。（如：血压175/110mmHg,实际体重75MG,体质指数27.57,那么医生就要求患者适当的减轻体重，并在斜杠后填写68左右）（注：医生要求患者减体重要循序渐进，每次随访要求减5斤左右就可以了，至到体重达到标准体质指数。）日吸烟量：斜杠前填实际每天吸烟的量，斜杠后填医生建议的吸烟量（如：患者每天吸20支烟，医生应在斜杠后填写15支左右，医生需建议患者逐渐减少吸烟数量。）日饮酒量：斜杠前填实际每天饮酒的量，斜杠后填医生建议的饮酒量。（注：我国健康生活方式要求控烟、限酒，因此，医生对患者的要求是烟能控制到每天0支，酒能控制以每天50mg以下。）运动：分为横线上、下两个部份，横线上是填患者实际的运动情况，横线下是由医生根据患者的实际情况给出的建议。用药情况：用法用量需填每日几次，每次多少毫克。不能填写每次2片或3粒。部份患者联合用的需把每一种药都登记完整。高血压患者随访服务表标准填法：（四）分类干预血压控制满意：1、一般高血压患者：对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（三个月）。2、老年（≥65岁高血压患者）对血压降至150/90mmHg，预约进行下一次随访时间（三个月）。如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg。（一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。）血压控制不满意：1、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；老年人（≥65岁高血压患者）收缩压150mmHg和（或）90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。2、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。3、对连续三次两周内随访都出现血压控制不满意的：对于患者没有按医生的要求转诊的或不按要求吃药的，医生应对患者开展针对性健康教育(告知高血压的危害)，如患者还是不听医生的建议，则要求患者在随访表下签字，以后就按3个月随访一次。对于能按医生的建议转诊、并按时服药的患者，医生就要与患者一起制定生活方式改进（如限盐、控制持重、规律运动等），告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。并在4周内随访一次，直到血压控制满意后可转为3个月随访（五）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。（建议体检每年1季度开展）体检左右测血压不一致时，将右测填入随访表内，体检可以只测单侧血压，一般测右手，左撇子需测左手。注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。体格检查1、年龄性别；2、测量血压：老年人测坐位、立位血压；3、测量身高、体重、腰围；4、其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等血压测量标准方法：诊室血压：诊断高血压的标准方法和主要依据家庭自测血压动态血压测量工具:水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合,至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相(在听诊器中听到的第一声),舒张压读数取柯氏音第V时相(搏动音消失或减弱时)。相隔1-2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。1.在机构初诊测血压应测量双侧上肢血压2.血压超过180mmHg时应测双侧3.室内保持安静，室温在摄氏21度左右4.休息10-30分，排空膀胱，不饮酒、吸烟等5.所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0.2.4.6.8）。6.检查血压计7.规范测量血压测血压注意事项实验室检查常规检查：尿常规，血常规，血生化（血钾、空腹血脂、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能），心电图。选择性检查：有条件的情况下可以做：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖等高血压的治疗在高血压的治疗中包括非药物疗法和药物疗法。非药物疗法其核心就是WHO/ISH所强调的夯实四大健康基石即合理饮食、忌烟限酒、适当运动和心理平衡。高血压诊断后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预）、大多数患者需要长期坚持服降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。1、高血压非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗包括提倡健康生活方式。非药物治疗有明确的轻度降压效果如肥胖者体重减轻10KG，收缩压可下降5-10mmHg;膳食限盐（食盐小于6g/d），收缩压可下降2-8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。非药物治疗目标及措施见表5，健康处方见附件32、高血压的药物治疗治疗原则：从小剂量开始尽量用长效药联合用药个体化治疗根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则药物疗法顾名思义就是应用药物对高血压人群进行治疗，但高血压患者在服药过程中存在很多的误区，这应引起患者足够重视！一、用药要相对稳定，不要频繁换药根据不同人的生活、工作特点，因人而异选择用药。治疗初始，要根据患者的血压水平，选择单药或者联合用药治疗。一般情况下：1级高血压(收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg)多采用单药治疗;2、3级高血压(2级高血压收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg,3级高血压收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg)多采用联合治疗。使血压在七天左右降至目标血压。（血压稳定在130/80mmHg以下，高龄患者不高于140／90mmHg为宜。）若不达标，可适当加量或调整用药。那种担心降压药同抗生素一样，长期服用要产生抗药性，因而经常换药吃的做法是没有科学根据的。也有的频频换药是不听医嘱听他人（亲朋好友或病友），视药品如食品，今天服这药，明天换那药，随心所欲，更是不可取。二、用药要到位，不要轻易判无效所谓“到位”是指规范用药，有的高血压患者虽在服药，但是效果欠佳，究其原因，虽选药无误，服用却很不规范。一是服药顿数问题。要了解长效制剂与短效制剂的用药间隔时间不同，若把每日须服3次的短效药如卡托普利，每天只服1－2次，又如何有效呢？二是剂量问题。根据血压控制情况，有的小剂量就可以，有的加大剂量才奏效。三是个体对药物的敏感差异有关。四是用药到位还要考虑到对高血压合并有高脂血症和／或糖尿病的，应同时降脂和／或降糖，才能有效的控制血压。三、要联合用药，不要重复用药高血压当前常用于降压的药物主要有以下五类：a、利尿剂，如双克、寿比山等；b、β-受体阻滞剂，如倍他乐克等；c、钙离子拮抗剂，如地尔硫卓、心痛定、尼莫地平等；d、血管紧张素转移酶抑制剂，如依那普利、卡托普利等；e、血管紧张素转移酶受体拮抗剂，如缬沙坦、坎地沙坦等。联合用药就是指上述二类以上药的协同使用而不是同一类药的重复服用。联合用药的目的是增加疗效，减少副作用。一般我们把以上五类药物分为主药和辅药两大类。主药包括血管紧张素转化酶抑制剂\血管紧张素受体阻断剂和钙离子拮抗剂降压药，辅药包括β-受体阻滞剂利尿剂，我们主张根据病人的情况可以主主联合，也可以主辅联合，但一般不主张辅辅联合。另外在降压药物的选择上尽量选用长效制剂，减少谷峰比值，以求平稳降压。四、要定期测血压、坚持服药，不要吃吃停停有些患者在取得理想的用药效果后，就大意起来，既不定期量血压，还常常漏服，缺乏恒心。要知道人的饮食起居、工作环境、人际交往各方面因素都可以影响生理、心理而发生相应变化，也使血压产生波动。如工作忙碌、情绪激动会加重血压升高；有的食用较多动物脂肪也出现这种情况；因此要求患者必须勤测血压，必要时调整药量。要注意有这种情况，患