收缩期高血压诊治的现代观点

收缩期高血压诊治的现代观点新疆医科大学一附院心脏中心何秉贤国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视为什么？一.对收缩期高血压的认识JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC1以舒张压为主要诊断依据TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)•对于50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素•收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压2003年美国高血压指南(JNC7)欧洲指南对收缩压的描述强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。2005中国高血压防治指南指出中国人和日本人,血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人的1.5倍。我国人SBP水平与脑卒中再发有关，SBP每升高10mmHg脑卒中危险增加25％首钢男性研究SBP120-130mmHg，冠心病相对危险比＜120mmHg者增高40％。140-149mmHg者比＜140mmHg者增加1.3倍众多研究对ISH降压可使脑卒中下降33％，冠心事件下降23％脉压增大是反映动脉弹性差的指标因此，目前全球的共识是：通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压是比舒张压更重要的危险因素；国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾病终点的影响；临床应该更加重视对于收缩压的治疗。NHANESIII：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)各年龄组男女ISH患病率的情况(FraminghamHeartStudy)二.收缩期高血压的患病率概况收缩期高血压男女、各年龄段患病率情况三.收缩期高血压形成的机制和危害血压在一生中的演变收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势–收缩压的升高呈线性–舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP临床特征•单纯收缩期高血压•并发症多而且严重•白大衣高血压和假性高血压•血压波动大体位性低血压的定义1.经典定义①站立1~3minSBP↓≥20mmHg及或DBP↓≥10mmHg，有无症状均可。②站立时SBP↓＞20mmHg或SBP＜90mmHg，有无症状均可。2.JNC7的定义直立时SBP↓＞10mmHg，并出现头晕或晕厥。3.倾斜试验60°出现上述BP下降者。我国单纯收缩期高血压的危险人群巨大ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料•我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%其他,47%ISH,53%老年人群中：单纯收缩期高血压占所有高血压病的60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%老年女性ISH患病率65.2%僵硬的血管的压力曲线比弹性血管陡ISH的发病机理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管僵硬主动脉弹性减退+潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压升高脉压差增加正常血压和收缩期高血压的脉搏图收缩压和舒张压对冠脉供血的影响主动脉壁弹性对血压及血流的作用收缩压升高与危险度水平AmJHypertens.1997,10:634012345男性女性NTIDHSDHISH正常血压单纯舒张期高血压收缩和舒张期高血压单纯收缩期高血压高血压和高血脂是冠心病的主要危险因素ShurtleffD.1974;USDHEW,Pubno(NIH)74-599,sec30;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.冠心病发生率/1000心血管病可能性(1000s)020406080100120140204205-234235-264265-294295男性总胆固醇(mg/dL)050100150200250300350105120135150165180195男性收缩压(mmHg)年龄40506070Framingham研究(N=5209)背景IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)收缩压越高危害危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性2481632120125135148168124816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127CVDandCHDmortalityratesaccordingtoSBP(a)andDBP(b)inmentreatedforhypertensionBenetosA,etal.ArchInternMed2002;162:557-581疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加收缩压升高与心脑血管事件*男性†女性†冠心病1.5倍1.6倍中风2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍†Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94岁的人群中随访36年单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高012345NTIDHSDHISHNTIDHSDHISH男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险HeJ,etat.AmHeartJ.1999;138:211-219收缩压舒张压冠心病死亡相对危险度1127112345678910112-71-118-76-121-79-125-81-129-84-132-86-137-89-142-92-15198MRFIT中血压对冠心病死亡率影响巨大最高与最低血压间危险度相差近4倍01234收缩压(SBP)舒张压(DBP)*Menaged35-57yearsfollowedforameanof12years.Neatonetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.120120-139140-159160+CHDDeathRateper10,000Person-Years100+80-8970-747075-7990-99EffectofSystolicBPandDiastolicBPonCHDMortality:MRFITScreenees(N=316,099)*48.337.443.838.180.631.025.525.325.224.923.816.913.912.812.611.820.610.311.88.88.59.2SystolicBP(mmHg)DiastolicBP(mmHg)收缩压升高,冠心病的危险性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150170190210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率老年收缩期高血压降压治疗目标SBP：140-150/90mmHgDBP：不低于65mmHgKaplanNM.ArchInternMed.2001;161:511四.收缩期高血压的现代治疗现在认为若有心血管危险因素者:家族史、吸烟、肥胖、代谢综合征等SBP应＜130mmHg防治脑卒中降压问题，有报告（RothwellPM，etalStroke2003；34：2583）：有颈动脉单侧或双侧狭窄者，SBP降到150mmHg以下会增加脑梗塞的危险性，故不宜降到此水平以下。人口数(百万)DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.027%未达标73%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血压患者的舒张压控制率情况NHANESIII高血压患者的收缩压控制率低NHANESIII人口数(百万)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！