【2019年整理】新生儿诊疗常规

NICU治疗常规XX医学院附属第一医院NICUNICU消毒隔离制度5母婴同室儿科医师职责7NICU住院与观察标准8监护与处理9NICU监护内容与常规处理9新生儿营养12氧疗14新生儿黄疸16PICC17并发症孕妇婴儿的处理19新生儿分类与早产儿23新生儿分类23早产儿23超低出生体重的管理24呼吸困难与呼吸系统疾病32新生儿窒息与复苏32呼吸窘迫综合征（RDS）34胎粪吸入（MAS）34细菌感染性肺炎35呼吸暂停35肺出血35持续肺动脉高压（PPHN）35湿肺36干肺综合征37消化系统37呕吐37呕血38鹅口疮38新生儿腹泻病38坏死性小肠炎（NEC）39循环系统40心力衰竭40心率失常41休克42血液系统45红细胞增多症-高粘滞度综合征45新生儿出血症46DIC46新生儿败血症48泌尿系统49急性肾功能衰竭（ARF）49神经系统50新生儿缺氧缺血性脑病50新生儿颅内出血51附录52Ｂ超诊断胎儿体重52中国15城市不同胎龄新生儿出生体重（1986~1987）53按体重求体表面积53新生儿甲状腺功能正常值54CALIFORNIAMALEBIRTHWEIGHTS55CALIFORNIAFEMALEBIRTHWEIGHTS56脐血检查项目57脐动静脉、深静脉插管58NICU消毒隔离制度每次接触病人洗手！每次接触病人血或分泌物时戴手套！尽量使用一次性物品！有特殊情况病人家属换衣服、洗手后才能进病房。1.工作人员在病房内穿NICU专用工作服，换鞋、不带首饰，进行操作时应带帽子、口罩。2.室温22~26℃，湿度在55~65%。每天开窗2次；紫外线消毒1次/天，半小时/次；消毒液拖地3次/天。病房每月大扫除一次，紫外线消毒，消毒后做空气培养。暖箱、奶瓶、奶头、氧气湿化瓶、吸引器、微波炉等每月一次细菌培养。患儿出院后全部物品终末消毒，封闭待用。暖箱、远红外抢救台每7天终末消毒。3.每日常用物品消毒：更换皮条及接管；暖箱、远红外抢救、蓝光箱、各种导管与探头10%碘伏擦拭。4.腹泻、梅毒、破伤风、呼吸道感染等病儿置隔离区。5.呼吸机消毒：呼吸机管道每天更换、消毒；吸痰管、湿化液、手套等全部一次性使用；湿化瓶中用消毒后的蒸馏水、防止管道内的水流入气道。呼吸机管道2%戊二醛浸泡1小时（有效期三周）。6.每个监护单位常用物品专人专用，如：听诊器、皮尺、复苏囊、面罩、监护仪等。（面罩、复苏囊接头用2%戊二醛浸泡）7.脏尿布等物品袋装化处理。8.工作人员每三个月进行一咽拭子与手培养。9.超低出生体重儿所用布类物品需高压消毒。10.注意皮肤接触感染，如：101黄疸仪测定前后皮肤消毒，洗澡盆、毛巾、每用一次既消毒。11.抗生素应用原则：病区内一般限用四种以内的抗生素，根据病房内细菌培养的情况轮换使用。1)有气管插管复苏史、羊膜早破〉12小时、母有阴道炎、发热等感染可能的病儿用1~2种抗生素，排除感染者3天内停用抗生素。2)眼有脓性分泌物时用红霉素眼膏或氟哌酸滴眼液，同时做细菌涂片，必要时加用静脉用药。3)尽量减少气管插管、动静脉插管等情况下的预防性应用抗生素。4)以确诊为败血症、化脑等严重感染的病儿按特殊的治疗方案用药。12.感染诊断检查：产前与产时感染：羊水、外耳道拭子（12小时内）、血、脑脊液等培养；羊膜病理，血IgM（3天内）；母、子血常规等。产后感染：痰、血、脑脊液等培养；血常规、CRP（3天后）等。母婴同室儿科医师职责1.每天早晚查房二次。2.值班医师夜巡回查房一次。3.每班做好交班。4.婴儿如有情况变化，给予及时治疗。5.深入休养室，向产妇及家属宣传母乳喂养优点，并指导产妇母乳喂养。6.耐心解答产妇及家属提出母乳喂养过程中各种问题，并及时解决。7.做好婴儿出院指导、宣教。8.进行工作总结和开展科研工作。NICU住院与观察标准住院：1.胎龄≤36周的早产儿，体重≤2.3kg的早产儿或足月小样儿。2.病理新生儿（如呼吸困难、高胆、呕吐、感染、较大的头颅血肿、母有严重疾病如：血液、肝、肾、心、结缔组织等疾病）。3.重度窒息（Apgar评分≤3分）。留观：1.巨大儿。2.轻度窒息（Apgar评分≤6分，3分）。3.羊水Ⅲ污染。4.母亲有内科合发症或产科并发症，胎膜早破≥24小时。5.母亲全麻者。6.胎方位为正枕后位。7.因胎窘行产钳或剖宫产者。以上观察24小时，有病情变化时，视具体情况而定。监护与处理NICU监护内容与常规处理特护者监护内容：P、R、BP、T、SPO2、(CVP)、肤色、出入量（q2h、总结q8h）、GM、ＪＭ等。（极低出生体重儿3天内、超低出生体重儿7天内与体温不稳定者须监测深体温）。1.体温：暖箱或远红外以维持肛温36.7~37.3℃，（腋—肛）温〈0℃为适宜。暖箱温度参考范围：体重〈1.0：36℃；1~1.5：34℃；1.5~2：33℃。2.血糖：维持2~7mmol/L范围。不稳定者测GMq4~8h，稳定后1~2次/日。1)低血糖：10%GS2ml/Kg，1ml/min→5~8mg/Kg·min；如仍低改12.5~15%GS，8~10mg/Kg·min；如达12mg/Kg·min仍低予⑴、DXM1~2mg/Kg·d，正常后24~48小时停用。⑵、胰高血糖素：1mg+10%GS24ml维持24小时，同时予10%GS6~8mg/Kg·min；⑶、肾上腺素对母糖尿病者有效。2)高血糖：降低糖速度，补电解质，如高血糖未能控制或〉14mmol/L可有以下处理：⑴、胰岛素1~3u/Kg·d，1~2次/日。⑵、0.1~0.2u/Kg，皮下注射，q6~8h一般用一次即可，可重复。4、电解质：补电介质量（mmol）=（正常-患儿）mmol/L×0.6×体重1)低钙：〈1.8mmol/L有症状或血钙〈1.5mmol/L：10%葡萄糖酸钙2ml/Kg，第一天q8h、第二天q12h、第三天qd，第三天复查血钙。（血钙偏底，又无症状可待复查或先补一次。）晚期低钙注意同时补VitD3。2)高钙：〉2.75mmol/L生理盐水10~20ml/Kg+速尿1mg/Kg。3)低镁：〈0.6mmol/L惊厥时予25%硫酸镁0.2~0.4ml/Kg，肌注，早产儿可2.5%硫酸镁2~4ml/Kgiv〈1ml/min。q8~12h可重复，静注时如出现呼吸抑制可予10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。4)高镁：〉4mmol/L10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。5)低钠：〈120mmol/L3%NaCl（ml）=（125-患儿血钠）mmol/L×0.6×体重÷0.5按公式24小时内补总量1/2，48小时内逐步纠正。总需要量在48小时内补足，轻者可口服。稀释性低钠：体内过剩的水（L）=0.6×体重×（1—患儿钠mmol/140）以控制水量+速尿为主，症状明显的可补3%氯化钠。6)高钠：〉150mmol/L单纯性需水（L）=0.6×体重×（患儿钠mmol/140—1）。补1/3~1/4张液，下降速度〈1mmol/L·h，或〈10mmol/L·d。7)低钾：〈3.5mmol/L。一般4~5mmol/Kg·d，（浓度〈0.3%，速度〈5ml/Kg·h〉8)高钾：〉5.5mmol/L⑴、6~6.5mmol/L，EKG正常，停补钾，利尿。⑵、〉6.5mmol/L：①10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/Kg，仅维持数分钟，如EKG无改善再用一次。②20%GS10ml/Kg+胰岛素0.5u30分钟内注入。③5%SB3~5ml/Kg。（②、③30~60分钟起效，维持数小时，可重复）④利尿。⑤肾衰者腹透。4、酸碱平衡失调：酸碱平衡代偿公式：代酸：PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2呼酸（急性）：△[HCO3-]=△PaCO2×0.1±3呼酸（慢性）：△[HCO3-]=△PaCO2×0.35（HCO3-=24mmol/L，PaCO2=40mmHg）治疗：呼酸：PCO2〉70mmHg或PH〈7.25需机械通气。代酸：PH〈7.25或BE〉—10可纠酸。混合性：首先改善通气，PH〈7.2或可小量纠酸。新生儿营养能量需要：（超低出生体重儿除外）足月儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d；第二周：80~100Kcal/Kg·d；≥3周：100~120Kcal/Kg·d；早产儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d；第二周：80~120Kcal/Kg·d；≥3周：160~180Kcal/Kg·d；肠道营养：尽早开奶，按需哺乳。早产儿、窒息儿、严重缺氧、感染、贫血等并发症者延迟开奶，从1：1~2：1稀释配方奶或母乳开始。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、等情况须停止喂养。一般每次奶量〈25ml需q2h，≥25ml可q3h。喂养方法：见超低出生体重儿。能量达到90ml/Kg·d能满足基础代谢需要，达到120ml/Kg·d可停肠外营养。静脉高营养方案：1.糖：以维持血糖正常为准。早产儿4~6mg/Kg·min，足月儿6~8mg/Kg·min。2.氨基酸：8.5%乐凡命氨基酸，非蛋白热卡达50Kcal/kg·d/开始，0.5g/kg·d（极低出生体重儿第一天开始），每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0g/kg·d，输入浓度1.5~2.0%。3.脂肪酸：20%脂肪乳剂，5天后黄疸减轻后开始，0.5g/kg·d，每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0g/kg·d，速度〈0.12g/kg·h。4.水乐维他：1ml/Kg·d。5.矿物质：3天后开始补钠与钾，钠：2~5mmol/Kg·d（10%氯化钠1.2~2.9ml/Kg·d）；钾：2~3mmol/Kg·d（10%氯化钾1~1.5ml/Kg·d，不超过2~3ml/Kg·d）。2周后全部静脉者+VitD3。6.水：不同日龄水维持量（ml/Kg·d）出生时体重1000~15001500~2500〉2500第1天6560~8060~80第2天8080~10080~1003~7天100~150110~140100~1402~4周140~180120~160120~160注意：全部静脉高营养者90%生理需要量。并发其他疾病时按相应治疗常规处理。氧疗新生儿SPO2〈0.85，有缺氧症状（如发绀、肌张力降低、心率增快或减慢），除外右向左分流先心，即予氧疗。1.面罩吸氧：吸氧浓度（%）=21+氧流量（L/分）×4尽量低浓度、间隙给氧，以能维持血气正常的最低范围为宜。（暖箱给氧浓度参照暖箱标准）。2.简易鼻塞CPAP：用于Ⅰ型呼吸衰竭。应用时间〈6小时。氧流量3~5L/分，PEEP分别2~4CmH2O、4~6CmH2O、6~8CmH2O代表低、中、高压。注意测血气，无效者及时改机械通气。3.机械通气：1)械通气指针：a)吸氧浓度〉0.6，PaO2仍〈60mmHg；b)PaCO2〉70mmHg伴PH〈7.25；c)反复呼吸暂停或无有效呼吸。2)初调参数：ＦｉＯ２：同上机前。MV：140~220ml/Kg·min，3~4Kg达800~1200ml/Kg·min（需经常检查）。VG：5~6ml/Kg。VT：足月儿：6~8ml/Kg，早产儿：10~12ml/Kg。气漏：〈20%（需经常检查）。流量：6~8L/min。同步化率达50%，最好达80%（需经常检查）。如发生气胸、PPHN、常频疗效不佳时换高频通气。病名ＰＩＰＣｍＨ２ＯＰＥＥＰＣｍＨ２ＯＲＲｂｐｍＴｉｓ呼吸暂停１８～１５２～４２００.５ＲＤＳ２０～３０４～８３０～４００.５～１ＭＡＳ２００～２３０～４００.５～０.６肺炎２０～２５２～３３０～４００.５～０.６肺出血２０～２５4～6４００.６～0.753)调节幅度：ＰＩＰ：２～５ＣｍＨ２Ｏ；ＰＥＥＰ：１～２ＣｍＨ２Ｏ；Ｔｉ：０.１～０.２ｓ；ＲＲ：５ｂｐｍ；ＦｉＯ２：０.０５。4)撤机指针：ＳＰＯ２稳定，情况良好，吸痰能耐受，血气正常。ＰＩＰ〈１８ＣｍＨ２Ｏ；ＰＥＥＰ＝２ＣｍＨ２Ｏ；ＲＲ〈１５～５ｂｐｍ；ＦｉＯ２：０.４时可撤机或转ＣＰＡＰ（ＰＥＥＰ不变，ＦｉＯ２：增加０.０５～０.１），维持４小时撤机。5)机械通气时其他治疗：适当控制液体量，以维持心、肾、脑的功能和水电酸